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| 左房粘液瘤栓子脱落致急性广泛前壁下壁心肌梗死的治疗 |
| 北京朝阳医院心脏中心 |
| 术者:刘宇 倪祝华 夏昆 王乐丰 |
| 病例描述: |
病史摘要：
患者，女，40岁，因突发胸痛4小时于2006年11月3日入院。
既往无胸痛发作史。否认高血压、高脂血症、糖尿病病史及吸烟史，否认家族冠心病史。
体格检查：
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心脏听诊未闻及器质性杂音。
实验室检查：
BP 95/60mmHg，R 23次/分，HR 90次/分，T 36.5℃ 。心电图（EKG）示急性广泛前壁下壁心肌梗死（见图1）。
诊断过程：
1.行急诊冠状动脉造影检查（CAG）。术前胸前导联ST段已回落，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段仍轻度抬高（见图2），胸痛未完全缓解。术前应用阿司匹林 300mg嚼服、氯吡格雷 300mg口服。CAG结果显示前降支远段闭塞，冠脉其余各分支光滑，未见狭窄。
2.行急诊PTCA，前降支远段扩张后血流恢复，患者胸痛缓解，未置入冠脉内支架，术后送至冠心病重症监护病房。
3.第二天行经胸心脏超声检查示室间隔及左心室前壁、心尖部室壁增厚，运动幅度减低。其余室壁厚度正常，运动幅度正常。左心房内可见中强密度团块状回声，不规则，大小约33 mm×22mm，有蒂附着于房间隔中下方（见图3、4）。
结论：
左房粘液瘤（LAM）。遂停用抗凝抗血小板药物，5天后行开胸左房粘液瘤切除术。
术后一年定期随访，患者无胸痛、头痛、肢体疼痛发作，能够正常生活工作。
专家点评：
左房粘液瘤（LAM）是心脏最常见的良性肿瘤，约占心脏粘液瘤的75%。女性好发，男女之比为1：3 。通常是呈团块状或息肉样葡萄串状的半透明胶冻状物，质脆易碎，多数附着于卵圆窝附近。LAM质脆易脱落引起体循环的栓塞，另外瘤块阻塞瓣口时可导致突然晕厥或猝死。本例患者为中年女性，既往从无胸痛发作史，也无体循环栓塞史。突发胸痛，入院后心电图确诊急性广泛前壁下壁心肌梗死，无机体其它部位疼痛史。表明此次冠状动脉栓塞为首次发生的体循环栓塞，初步判断机体其它部位无较大栓塞。CAG结果显示前降支远段闭塞，与入院时心电图显示的心肌梗死范围不相符，推测栓子开始堵塞前降支近段，后来向远段移动，因此冠脉造影时发现前降支远段闭塞。为防止再次发生体循环栓塞，患者在住院期间于抗血小板药物效价减低后立即行外科手术，解除了隐患。
超声心动图是本病的首选诊断方法，可以显示瘤体形态、大小及瘤体回声情况。X线表现与二尖瓣狭窄极为相似，几乎没有特征性征象，平片的主要作用在于能够显示肺静脉高压和心脏增大程度，从而反映心功能情况，与超声互补结合临床进行诊断。心导管检查可显示心肺功能改变，但无助于心脏粘液瘤的诊断，且为有创检查，有使肿瘤破溃、碎片脱落而导致栓塞的危险，尤其是左房穿刺应列为禁忌。选择性或数字减影心腔造影亦为有创检查，虽有可能显示充盈缺损，提示心腔内占位性病变，但对活动性较大的心内粘液瘤（例如左房），一般速度的造影系列片难有十分清晰的影像，不如无创的超声心动图的动态图像明确。电子计算机X线扫描横断体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）均为无创检查，可清晰显示心腔内占位性病变，但费用昂贵，不适于常规检查心脏粘液瘤。心脏粘液瘤特别是全身反应严重的病例多有贫血、血沉增快、免疫球蛋白IgM、IgG、IgA等诸多方面的改变，但无特异性。这些改变只可作为了解全身情况的参考而不能作为确诊依据。作为对心脏粘液瘤的诊断和鉴别诊断，遇到下列情况时，应考虑本病的可能。①症状出现较迟、年龄偏大者；②病程较短、症状进行性加重较快者；③过去自觉体健，一旦发病即呈危急状态者；④体位改变可诱发症状或使之缓解者；⑤杂音可因体位改变而出现增强、减弱或消失者；⑥有肿瘤扑落音者。
左房粘液瘤因存在着栓塞和猝死的风险，外科治疗安全，效果好，一经确诊应立即手术治疗。 |
图片:
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