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| 左主干并3支病变分期Hybrid手术1例 |
| 河南郑州市第七人民医院 郑州市心血管病研究所 |
| 术者:刘怀霖 袁义强 陈宏伟 |
| 助手:朱自强 魏金聚 |
| 病例描述: |
病史：患者，女，77岁，反复发作劳力型心绞痛8年，加重4月，于2008年2月10日入院。有高血压、高脂血症史，无糖尿病及心肌梗死史。肝、肾、肺功能检测正常。
冠脉造影：左主干（LM）偏心狭窄90％。LAD近段狭窄80％，中远段正常。LCX远段节段性狭窄80％，中间支起始部狭窄90％（图1、2）。RCA中段节段性狭窄80％（图3）。
治疗经过：
1、2008年2月20日全麻下行外科小切口脱泵完成左内乳动脉（LIMA）与LAD远端血管吻合，术中测桥血管血流通畅，转ICU恢复，生命体征稳定，无并发症。
2、CABG后2周行PCI：
①经股动脉置入JL4指引导管达LM开口造影LAD中段以远显示有来自LAD远端的逆向血流，提示LIMA－LAD桥血管通畅（图4、5）。
②将BMW导丝沿指引导管送达LCX远端（图6）
③沿BMW导丝将3.5×23mm cypher支架送至LM开口－LCX起始部，准确定位后16atm加压释放（图7、8、9）。再后退支架内球囊16atm加压扩张LM支架开口（图10）
④造影示LM无撕裂及明显残余狭窄，LAD近端、中间支、LCX血流Timi 3级（图11、12）
⑤将JR4指引导管送达RCA开口处，并经指引导管将Pilot50 导丝送达RCA远端，沿导丝直接将3.5×20mm TAxus Liberte 支架送至病变处，16atm 加压释放，效果满意（图13、14、15）。
⑥后撤JR4指引导管送至左锁骨下动脉，行LIMA－LAD桥血管造影，吻合口无狭窄，血流Timi 3 级（图16）
结果：术后心绞痛缓解，住院20天出院，无并发症。
讨论：
①患者系一老年女性，冠脉病变虽重但无心肌梗死，故有良好的血运重建基础。
②左主干严重狭窄并钙化，LAD近段弥漫性病变并钙化，远端基本正常。LCX中段和RCA中段节段性狭窄。行LM介入治疗风险大，因年龄大，行常规开胸搭桥风险也很大，故采取Hybrid 手术。
③因本院无Hybrid专用手术室，考虑到RCA中段节段性狭窄80％，分期行Hybrid手术可行。故采取先CABG，恢复后再PCI。这也避免了同期Hybrid手术带来的双重抗血小板药物应用的顾虑。
④置入LM支架的主要目的在于改善LCX及中间支的血供。因LAD有LIMA血管桥，如LAD近端压力过高反不利于桥血管的长期通畅。故支架自LM开口贯通至LCX起始部，PCI后随着支架内皮化的进程，LAD近端血流压力不至于影响桥血流。
⑤LCX远端血管较细而中段有一较大钝缘支，故中段病变不再干预。
⑥微创外科与PCI的不断完善，必将缩短心脏内、外科之间的距离，使两者互为依存，优势互补。正如高润霖院士所预示的：Hybrid 一站式完成冠心病患者的完全再血管化，是介入心脏病学的发展方向。 |
图片:
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