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| 急性心肌梗死置入药物洗脱支架术后长期随访一例 |
| 北京潞河医院 |
| 术者:郭金成 |
| 助手:高国旺 张利彬 |
| 病例描述: |
男性，58岁，急性下壁心肌梗死
症状：突发胸痛1小时，急呼120，转运至CCU。
体征：BP 90/60mmHg, 心室率38次/分, 两肺呼吸音清，未闻及心脏杂音。
冠心病危险因素：高血压和高脂血症均未系统治疗，吸烟史30年，每日20支。
ECG：ST段在II、III、AVF、V3R~5R 导联上升0.05~0.25mV, III、aVF 呈QR型。 ST段在I aVL下降 0.05~0.15mV ，III°AVB，心室率38次/分
入院诊断：冠心病 急性下壁右室心肌梗死
造影结果： RCA 近段100%闭塞
LAD 发出对角支后100%闭塞
LCX 远段70%偏心狭窄
处理策略： （1） CABG—家属及本人拒绝（2） PCI---RCA
<b>操作过程：PCI/RCA</b>
（1） 穿刺右股动、静脉，置入6F动脉鞘管，放置临时起搏电极，起搏心率70次/分。 多巴胺静点维持血压在100/70mmHg左右。
（2） 指引导管 6F JR 4.0，BMW 导引导丝顺利通过RCA病变。
（3） 应用2.5*10mm球囊预扩张后，患者出现室颤，300J 除颤3次后恢复窦性心律，置入1枚Motion 支架4.0*15mm，释放压力 14atm（图2）。血流TIMI3级。RCA术后安返病房，但患者胸痛无明显缓解，多巴胺维持血压，复查ECG提示ST在V1~5导联上升0.2~0.4mV。处理策略：从左股动脉置入IABP，PCI/LAD,LCX
（4） 指引导管 6F EBU3.75 BMW导丝放入LAD远端。
（5） 2.0*20mm球囊扩张闭塞段（图4）。
（6） 置入Firebird 2.5*18mm，3.0*29mm，均14atm压力释放(图5)
（7） LCX远端直接置入Firebird 3.0*18mm 支架（图8）
回病房后，多巴胺和IABP支持下血压维持在120/80mmHg，3天后停用多巴胺、4天后撤掉IABP。
患者按时到门诊随访，一直服用阿司匹林、氯比格雷、纈沙坦、曲美他嗪等药物，一年半后进行了造影随访（图8~10），LAD和LCX原支架通畅，无再狭窄，RCA支架内再狭窄20~30%。
<b>点评: </b>
PCI治疗策略:
（1）急诊PCI和溶栓治疗：患者胸痛发作1小时入院，因本院导管室在30min内准备到位，且患者III°AVB，故选择急诊介入治疗。
（2）按入院心电图表现，考虑梗死相关血管为RCA，造影亦证实。
（3）处理RCA时指引导管的选择无特殊，导丝的选择一定选用尖端较软导丝，避免首选带亲水涂层的超滑导丝。
（4）处理RCA后回病房，患者症状未见缓解，血压仍低，且心电图出现前壁心肌梗死的表现，考虑患者梗死面积较大，心源性休克的可能。在IABP的支持下处理了另一根梗死相关血管-LAD，同时处理了非梗死相关血管LCX。
（5）药物洗脱支架在急性心肌梗死中的应用尚有待于大规模试验证实。本例患者处理LAD时应用的药物洗脱支架，通过随访证实了其安全性。 |
图片:
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