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| 前壁AMI、左心功能不全及三支病变的分期PCI |
| 河南郑州市第七人民医院 |
| 术者:刘怀霖 袁义强 |
| 助手:王瑞敏 牛思泉 |
| 病例描述: |
患者男性，60岁，反复发作劳力型心绞痛3年、AMI 2天，外院给予“尿激酶80万单位”静脉溶栓后以“前壁AMI、心源性休克”于2008-5-10转入本院。BP 80/50mmHg，HR110次/分，端坐位，皮肤湿冷，无尿，两中下肺布满湿罗音。
既往有糖尿病史。
ECG：I、aVL、V1～ V6，Q波形成并ST抬高。TI（＋），心肌酶升高。UCG：EF 28% ， Sao2 82%。
治疗经过：
1、纠正休克
在中心静脉压监测指导下补足血容量，给予血管活性药物抗休克、抗凝及对症处理。入院8h后血压升至100/60mmHg，尿量渐增，肢端变暖，继续治疗一周，肺部罗音消失，可平卧。BP 105/70mmHg，EF 32%，Sao2 92%。
2、第1次PCI（病程第12天）
① CAG：LAD近段80%节段性狭窄，中段90%节段性狭窄；LCX中段以远100%慢性闭塞（图1、2、3）。RCA严重扭曲，中段50%－85%长节段病变，远段80%局限性狭窄（图4、5）。
② PCI：选择7FXB3.5指引导管置于左冠口，将Pilot 50导丝送达LAD远端，用Maverick2.0×15mm球囊8 tam由远及近扩张病变处（图6）。LAD远段病变置入2.75×28mm EXCEL Stent 16 atm加压释放（图7、8），近段病变置入3.0×29mm Firebird Stent并与远段支架部分重叠后16atm加压释放，效果满意（图9、10、11、12）。
3、第2次PCI（病程第20天）
①经股静脉置入右室起搏电极备用。先行LAD造影，显示已置入的两枚支架膨胀良好，无残余狭窄及血栓，TIMI 3级（图13）。
②RCA－PCI
选择6FXBR 3.5指引导管置于RCA开口处，将Runthrough 导丝谨慎通过扭曲部位送达RCA远端（图14、15）。用2.5×15mm Maverick 球囊8atm先后扩张远端、近端病变（图16、17），将3.0×18mm Firebird Stent 置于远段病变处14atm加压释放（图18）。再将另1枚3.0×18mm Firebird Stent 置于近段病变处（图19），就在加压到10 atm时心电监护出现短暂逸搏心律继而室颤（图20），立即抽空球囊并予300 J 电除颤转复窦律。造影示近段Stent膨胀不良，故再将支架球囊重新置入支架内16 atm 扩张后效果满意（图21、22）。
结果：
住院28天出院，出院时无心绞痛,生命体征平稳，EF52％,Sao2 99%。
讨论：
1、本例系一糖尿病、AMI伴心源性休克的高危患者。入院时为AMI病程第3天，已实施静脉溶栓，ECG相关导联出现q波，胸痛已缓解而主要表现为休克，故采取先纠正休克后择期PCI。
2、患者对血管活性药物反应良好，“休克”并不顽固，提示有较多存活心肌，为择期PCI奠定了基础。
3、心功能改善后，CAG示3支病变，第1次PCI仅处理“肇事”血管－LAD，LCX系慢性闭塞弃之不顾，旨在开通LAD后使冬眠心肌尽快复苏，为下一步处理RCA病变创造条件。
4、LCX已慢性闭塞，LAD急性梗塞后RCA对于患者近期及远期的影响很大，故第2次PCI行RCA的血运重建很有必要。
5、鉴于RCA严重扭曲，故选择2枚柔韧性较好的3.0×18mm Firebird Stent 分别置于RCA远近段的最重病变处，在置入近段支架时因反复调整位置至缺血较长而发生室颤，一次除颤成功。试想如不是分期PCI而是在处理LAD病变后即行RCA的支架置入，那时发生室颤后还会是同样的结果吗？ |
图片:
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