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| 肾脏移植术后PCI一例 |
| 新疆自治区人民医院 |
| 术者:李国庆 |
| 病例描述: |
病史摘要：患者，男，因活动后胸痛入院。
入院时心电图示：１.窦性心律；２.左前分支
传导阻滞。
心脏超声示：LV 52mm，EF 60%。
实验室检查：BUN：6.60mmol/L，
CR：133.7umol/L。
手术过程：2007年7月15日行冠脉造影＋PCI术，结果提示：RCA优势型，LM正常，LAD近中段D1发出后弥漫性长段病变狭窄95％，TIMI血流Ⅱ级，LCX未见异常（见图1），RCA近-远段管壁不光滑，狭窄30％，TIMI血流Ⅲ级（见图2），于LAD远端、近段分别置入Cypher2.5mm×28mm支架，Cypher 2.75mm×28mm支架，TIMI血流Ⅲ级（见图3、4、5）。术后第三天复查肾功示，BUN ：6.19mmol/L，CR：103.0umol/L。
2008年3月复查冠脉造影，结果提示：未见支架内再狭窄，新的粥样斑块未出现（见图6），术后复查肾功为，BUN: 6.50mmol/L，CR: 125.0umol/L。
病例讨论：
慢性肾脏疾病与心血管疾病（CVD）紧密相关，而肾脏移植患者中有35%~50%因CVD死亡，比普通人群高2倍，但关于冠心病与肾脏移植术后的相关性如何，报道不多。此外肾脏移植患者长期服用免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯胶囊、醋酸波尼松），可能会对心血管系统产生进一步影响：①吗替麦考酚酯联合环孢素治疗肾脏移植患者，心血管不良事件发生率约为3%~20%（心绞痛、心律失常、充血性心衰、心脏停搏、周围血管异常等)，另外，对代谢也有影响：如高胆固醇血症、高脂血症；②环孢素:高血压，血清肌酐、尿素氮增高，肾小球滤过率减低等肾功损；③醋酸泼尼松：高血压、低血钾、水钠潴溜等诱发心衰。由于上述因素致使肾脏移植术后患者更易合并心血管疾病。
当肾脏移植患者合并冠心病时，冠脉造影＋PCI术就成了这类患者首选的治疗方案之一，而在肾移植的基础上，造影剂肾病就更易发生了。造影剂对肾功的影响主要原因在于：①高渗造影剂可造成肾脏损害，在一般病人中有5%出现可逆性肾损害；而在原有中度至重度肾功能障碍者，约75%可加重肾功能损害。②改变肾小管上皮细胞形态及代谢，产生氧自由基损伤肾小管，导致肾小管阻塞和上皮细胞凋亡。③可引起肾脏血管强烈收缩，肾髓质缺血缺氧。对肾移植合并冠心病患者进行冠脉造影术时，防治造影剂肾病就更为重要了，主要措施有以下几点：①严格掌握肾毒性药物的使用。②预防为主，采用小剂量多巴胺加水化疗法进行围手术期充分的肾功能保护治疗。③尽量少用造影剂、缩短Ｘ线曝光时间，正确评估肾脏耐受造影剂的能力。
综上所述，严格掌握这类患者的手术适应证，及时准确的判断是否发生造影剂肾病，并积极给予相应的处理，是预防肾脏移植患者发生造影剂肾病的重要措施。 |
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