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| 右冠极度扭曲自发夹层闭塞病变PCI术1例 |
| 徐州医学院附属医院 |
| 术者:夏勇 潘德锋 |
| 病例描述: |
病史摘要:
患者，男性，72岁，因突发胸骨后压榨性疼痛2小时入院。既往有高血压病史20年，吸烟史40余年，否认糖尿病病史。入院心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.3mV。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死。
手术过程：
1. 冠脉造影结果（图1、图2）：LM、LCX未见明显狭窄¬，LAD中段20%~50%狭窄¬；RCA起源正常，近中段极度迂曲呈“几”字型，中段100%闭塞。
2. PCI过程（图3~图9）：
（1）选择6Fr JR4导引导管，Runthrough导引导丝通过闭塞处，造影可见远端显影，尝试将其向RCA远端递送时，阻力明显且导引导管后退（图3、图4）。
（2）更换6Fr AL1导引导管后，将Runthrough导丝送至RCA远端，此时导丝形态呈“C”型。选用Ryujin 2.5mm×20mm的球囊至闭塞处，造影示近中段原正常血管段边缘不规则，呈“锯齿样”改变（图5、图6）。
（3）8~10个大气压扩张球囊后重复造影示RCA远端显影，近中段原¬正常血管段仍呈“锯齿样”改变，考虑为血栓负荷，¾¬导管给予15ml欣维宁后再次造影血管形态大致同前（图7、图8）。
（4）考虑RCA远端血流TIMI Ⅱ级，决定择期行PCI支架置入术，结束手术前撤出导引导丝后再次造影示近中段血管段边缘不规则“锯齿样”改变消失、远端血流TIMIⅡ级（图9）。
3. 随访（图10）：
¾¬药物强化处理10天后再次冠脉造影示：RCA仍然极度迂曲呈“几”字型，远端血栓影消失，血流TIMIⅢ级；中段原¬闭塞处可见螺旋型夹层，内膜片清晰可见，真腔小、假腔大，假腔血流慢，显影较µ¬。
4. 家属决定暂保守治疗。目前，该患者仍在随访中。
讨论：
本病例主要特点：一、 RCA近中段极度迂曲；二、 RCA中段的完全闭塞性病变在随访时造影提示存在冠脉夹层。讨论内容主要针对以上两点进行。
1. RCA近中段极度迂曲的处理体会：
（1）RCA近中段极度迂曲给PCI术操作增加了困难，更换6Fr AL1导引导管是导丝成功通过病变的关健。
（2）导丝成功通过病变后造影示RCA近中段原¬正常血管段边缘不规则呈“锯齿样”改变，初步判断为血栓，¾¬导管给予15ml欣维宁重复造影示效果差，而撤出导丝后“锯齿样”改变消失，上述现象提示应是导丝通过极度迂曲的冠脉刺激血管壁引起的血管痉挛。后检索文献，此种现象可命名为“手风琴现象”，其机理为导丝使迂曲血管的几何形状和曲率发生矫直和机械性改变，导致血管壁内陷和缩短而形成的“假性狭窄¬”，可使术者对冠脉病变特点的评估发生误判，从而影响治疗决策，需引起术者的重视。此种现象严重时可导致慢血流，甚至发生急性心肌梗死，硝酸甘油等药物对其无明显作用。
2. 随访造影时RCA中段出现螺旋夹层的原因及处理措施：
（1）冠状动脉夹层一般分为原发性和继发性。原¬发性夹层原¬因不明，其引起急性心肌梗死在临床上极为罕见，好发于女性，80%发生于前降支，而男性患者则好发于右冠。继发性夹层常在PCI术中出现，与球囊导管的大小、压力的选择等有关。本例患者造影随访时仅在RCA中段见范围广泛的螺旋夹层，而RCA全程均未发现明显的粥样硬化斑块及狭窄¬性病变，因此推测其为自发性夹层。如能进一步行IVUS检查，应能为夹层的发生原¬因提供更有价值的信息。
（2）冠脉自发夹层的治疗包括内科药物保守治疗、支架置入术、外科冠脉搭桥术等手段。近年来随着冠脉介入治疗技术及器械的发展，国内外已有较多有关支架置入术成功治疗冠脉自发夹层的报道。本例患者未行支架置入术的原¬因包括三方面：①患方要求行保守药物治疗；②本病例在导丝通过迂曲病变后发生的“手风琴现象”使得支架的准确定位有较大难度；③国外文献报道1例极度迂曲的冠脉病变置入长支架后发生“手风琴现象”，而本病例的螺旋夹层的入口处迂曲明显，且夹层范围广泛，如置入支架也有发生“手风琴现象”的可能。因此，对于此种迂曲明显的冠脉夹层病变应慎重考虑其治疗方式。 |
图片:
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