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| 化学消融治疗右冠末梢导丝穿孔1例 |
| 河南郑州市第七人民医院 郑州市心血管病研究所 |
| 术者:刘怀霖 袁义强 |
| 助手:于力 王瑞敏 |
| 病例描述: |
患者男性，61岁，反复发作心绞痛8年，持续性胸痛4h，于2008-6-20急诊入院。BP 110/60mmHg，HR85/min，两肺无湿罗音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↑，无q波。心肌酶：CK 1105u/L，CKMB 69.5u/L，肌钙蛋白（＋），既往有糖尿病史。
诊断：下壁AMI
治疗经过：
(一)急诊PCI
1、CAG：LAD近段60～70%局限性狭窄，LCX近端以远100%闭塞，RCA全程弥漫性病变（图1、2、3）。
2、置入JL4指引导管达左冠口，沿指引导管将Runthrough 导丝送达LCX远端，近端闭塞处用2.5×20mm Maverick球囊8～12 tam预扩张，开通血流，局部残余狭窄70%（图4、5）。
3、在LCX近段狭窄处置入3.0×15mm Partner支架，16 atm加压释放，LCX血流恢复至TIMI 3级，结束手术（图6、7）。
(二)择期PCI（急诊PCI后第12天）
1、JR4指引导管置于右冠口，沿导管将Runthrough 导丝送达RCA远端（图8、9）
2、用Maverick 2.0×20mm球囊8 atm先后扩张RCA远端、近端病变，残余狭变明显（图10、11、12）。
3、沿导丝将2.75×23mm垠艺支架置入RCA近端病变处，14 atm释放，支架远端血管有明显残余狭窄（图13、14）。通过第1枚支架将2.75×23mm Firebird支架置入狭窄处与近端支架部分重叠后14atm加压释放，效果满意，结束手术（图15、16）。
4、病人返回病房30分钟后，突然胸闷、心悸、冷汗，血压降至90/50mmHg，床旁超声显示有心包积液，即转入导管室紧急心包穿刺，抽出积血100ml后症状缓释，血压回升至110/70mmHg。此后行RCA造影，见支架完好，仔细观察发现后降支末梢小量持续出血，将猪尾导管置入心包腔内持续引流（图17、18）。
5、沿指引导管将BMW导丝送达RCA后降支，造影示出血停止，证实出血点来自于后降支末梢系导丝穿孔所致（图19）。
6、将2.0×15mm OTW球囊送至RCA后降支远端，撤出导丝，加压6atm，自导管中心腔注入无水乙醇4ml达后降支末梢，5分钟后排空球囊，造影示后降支末梢闭塞，未见造影剂外渗及心包积液征象（图20、21、22、23、24）。
结果：
心包腔猪尾导管继续保留24h，复查超声未见心包积液即于拔除。继续住院10天后生命体征平稳出院。常规药物治疗，随访至今无心绞痛及MACE发生。
讨论：
1、教训：患者有糖尿病，RCA血管较细且病变弥漫，导丝置入过远，近端置入2枚支架时反复推送导丝是导致末梢穿孔的原因。置入支架后造影效果满意即将指引导管及导丝一起撤出，而不是先撤出导丝造影无异常后再撤指引导管，致使导丝穿孔未及时发现，以致造成心包填塞。
2、经验：本例借鉴肥厚梗阻性心肌病的化学消融术闭塞RCA后降支末梢止血成功。提示对冠脉末梢小血管穿孔用此法安全有效。 |
图片:
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