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| ACS不稳定血栓性病变的处理策略 |
| 阜外心血管病医院 |
| 术者:胡奉环 |
| 病例描述: |
病史摘要：
男性，49岁，胸闷1个月，发作性胸痛20天，心电图Ⅲ、avF、V4~V6 导联T波倒置，2008年6月20日诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，前壁心肌梗死6个月。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史。
体格检查：
心肺查体未见异常。
实验室检查：
超声心动图示：LA39mm, LVDd51mm, LVEF60%，室壁节段运动异常。心脏远达相未见异常，生化全套肝、肾功能正常，血常规无异常。
手术过程：
1. 冠状动脉造影结果（图1~图3）：LM未见异常，LAD近、中段80%狭窄，血栓不稳定性病变，远段弥漫斑块，TIMI Ⅲ级血流。LCX和RCA未见狭窄性病变。
2. PCI过程（图4~图10）：经桡动脉途径，选择6Fr EBU3.5导引导管送至左冠脉口，Universal导丝送入LAD，Ryujin 2.5mm×15mm球囊12atm预扩张病变，造影示病变处模糊，可见血栓，置入Cypher select 3.5mm×23mm支架，之后出现无再流，间隔支闭塞，患者出现胸痛，血压降低，心率减慢，予阿托品、多巴胺静注，之后血压，心率恢复，但仍然胸痛。给予欣维宁静脉泵入24h。术后第二天，患者血压偏低至80~95/50~60mmHg，心率90~110次/分；化验CK1473IU/L, CK-MB158IU/L；心电图示不完全右束支阻滞，V1~V6 T波深倒；超声心动图示LVDd60mm, LVEF45%~50%。考虑无再流引起急性前壁心肌梗死，致心功能不全。予多巴胺10ug/kg·min静脉泵入维持血压，限制入量，利尿、抗凝、抗血小板等综合治疗，直到术后2周多巴胺才逐渐减量停用，患者康复，但超声心动图仍显示左室大，收缩功能低下，前壁室壁节段性运动异常。
小结：
ACS时冠状动脉血栓性不稳定病变，在进行介入治疗时无再流的发生率明显增高，可高达15%以上，无再流的危害性极大，一旦发生，住院和6个月死亡率均成倍增加。所以，对血栓性病变行介入治疗的策略和时机选择极为重要。
该患者ACS后20天，造影显示LAD血管粗、局部血栓病变不稳定，PCI时发生了严重的无再流和分支闭塞，以至于患者心肌梗死，心功能严重受损，术后综合治疗2周后才康复出院。
1.对这类血栓病变的处理一般是应该先进行抗凝、抗血小板等抗血栓治疗1~2周，待局部血栓消失、病变稳定后再行介入治疗，以便减少无再流的发生，使手术更安全。
2.对如此粗大，且血栓负荷较重的LAD介入治疗时，应该同步使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
3.因为从术前的冠状动脉造影图中可以发现，第一间隔支较为粗大，且开口位于血栓病变中部，所以应该在PTCA前预先放一条保护钢丝。
4.可考虑首先使用血栓抽吸导管等措施，可以预防无再流的发生。
来源：2008年《医心评论》第八期 |
图片:
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