医心记者：各位医生、各位网友大家好，今天我们CIT转播室有幸请来了葛均波教授。葛均波教授是今年CIT大会的共同主席，同时又是复旦大学附属中山医院的心内科主任，上海市心血管病研究所的常务副所长。同时葛教授还是长江计划特聘学者特聘教授，那么今天我们就CIT大会的一些事情以及心血管界发展的未来的事情，请葛教授给大家作一解答。

医心记者：葛教授，您好，首先想请您讲述的第一个问题是CIT即将开幕了，您在这个会上是作为CTO俱乐部和血管内超声这两个分会的主持人，那么您认为这两个学科在国内发展的现状是怎样的呢？本次大会上，这两个方面的议题有何创新和亮点呢？

葛均波教授：我们知道，在心血管的介入有20几年的历史。在过去的20多年当中，应该说已经接近30年了，心血管介入治疗的发展。心血管界发展最快的区域可能也是介入，心血管的介入发展到今天，经过了球囊扩张的阶段——10年，裸支架的时代——差不多10年，从2000年我们有了药物支架，现在，通过20几年的积累，冠心病的一些狭窄的病变都基本上，积累了足够的循证医学的证据对哪些病变应该做哪些治疗才能比较对病人对社会对医疗行业是比较有利的。那么我们现在看看从简单病变到复杂病变，左主干病变，分叉病变，小血管，前降支近段，有了药物支架之后我们基本上有了比较明确的答案，那么现在讲对于慢性闭塞病变，CTO，或者慢性完全闭塞病变，我们目前还没有人能保证这一个/类病变一定能做的成功。所以慢性闭塞病变是在有明确的冠状动脉的闭塞超过3个月已上，我们就叫慢性完全闭塞病变，所以就今天的技术而言，我们还没有一个方法可以保证一定可以做成功。所以对这类病变的治疗是基于经验的积累。
 那么有人会问，对于慢性完全闭塞病变该不该去把血管打通呢？我们都知道，现在有一些，虽然没有很大规模的前瞻性的研究，因为做慢性闭塞病变的临床试验比较麻烦，比较难。但是我们根据一些注册研究或者观察性研究得出的证据来看，慢性完全闭塞病变的把血管开通还是有利于病人的预后。或者有利于病人的新功能的改善。有利于病人症状的减轻。减少我们手术的可能性。那么现在对于完全闭塞病变还是基于经验的积累，目前在国内也好在国际上也好，对慢性完全闭塞病变的大规模的临床研究还没有或者说还很少，那么我们就目前的证据，我们怎么能够开通呢？可能还是基于哪些技术哪些器械哪些导管或者是哪些操作方法来进行经验交流。
 在两年之前，我们成立了CTO俱乐部，我们就想通过这个平台能够为大家提供一个减少并发症提高成功率的一个方法，因为我们知道慢性完全闭塞病变在开通时有可能要选择一些比较硬的导丝、比较支撑力好的导管，这样就不可避免的存在风险导致冠状动脉的穿孔。那么怎么能够避免这个并发症？提高成功率呢？我们希望通过这个平台大家共同交流经验，提高成功率，通过介入手段来开通血管的机会。
 至于血管内超声，最早被发明出来是在1972年，荷兰一个医生叫Niksboom他当时就是想我们现在的血管造影只能够提供被造影剂填充的血管的轮廓，对血管壁没有一个了解，既然这样的话我们想有一个方法从血管里边可以看血管壁的情况那当然最好，那么他当时就想，我们在导管的头上放一个超声的晶体片放到血管里面去，是不是可以看到血管壁的情况呢？后来呢，他的这个假设是成立的，回过头来看，他的第一幅图像呢，分辨率也比较低，不能提供很好的信息，主要的发展是在90年代初的时候，90年代初计算机软件的发展给我们导管的微型化。到了1989年，1990年的时候我们就制造出了相当于是最小的导管，4.8French,差不多1.6mm的样子，这样的导管，那个时候就可以放到冠状动脉里面，过去这么多年的发展，介入超声呢在心血管方面的尤其是在冠状动脉介入中，起着非常重要的作用，其他技术目前还不能够替代。所以我们说有好多血管镜、生理学、多普勒导丝、压力导丝等一些其他的检查，但还没有一个技术可以代替冠脉内超声、血管内超声，因为它首先提供了冠状动脉造影所不能提供的血管壁的情况。另外一个呢，在1987年的时候，美国的一个病理学家Gandolf 发现在动脉粥样硬化发生发展的过程中，在早期，在斑块造成血管狭窄40% 以下时，血管内造影看不到。因为血管会发生代偿性扩大，那么血管内超声呢就可以清楚地告诉你从哪个地方开始从哪个地方终止。另外，血管内超声可以提供这个斑块是一个什么性质的斑块的信息，是一个变化性斑块？是一个潜力性斑块？或者是缓和性斑块，今天我们叫易损斑块，是一个大的坏死性脂核和比较薄的纤维帽,在1999年的时候，我们叫brench heart journal，现在叫heart 我曾经在上面发表了一篇文章，当时在国际上第一篇，血管内超声来描述易损斑块的形态学特征，发现这个纤维帽薄到多少，脂核到了多少，或者是脂核占到斑块的比例是多少，形态学上是破裂斑块，但是还有其他因素而言，炎症，之后，在药物支架出来之前，我们血管内超声有好几个研究，在美国也进行了一系列的观察，比如我们这个血管支架放完以后，它的长轴和短轴的比例占多少再狭窄率最低，覆盖多少它的远期效果最好。那么有了药物支架以后呢，血管内超声就更重要，我们知道在裸支架的时候，支架长度每增加一个mm，在六个月的时候它的再狭窄率就增加1% ，而在药物支架不是这样的，在药物支架后，差不多，药物支架每增加10mm，6-8个月时的再狭窄率增加1.4%左右。支架的长短不是很重要的一个参数了，原来是支架越短越好，只要覆盖病变，覆盖狭窄就越短越好。但是比较轻的病变我们不要求用支架去覆盖，每增加1mm会增加1% 的再狭窄率，那么药物支架是这样，我们不是想把整个病变不是狭窄阶段整个血管盖起来，可能只有血管内超声能给我们提供一个证据，这个病变从哪个地方开始从哪个地方结束，还有呢，好比说，我们有的时候在进行球囊扩张的时候，对这个病变的性质不了解，预扩张这个血管发生了撕裂，这是怎么回事？这是因为斑块里面钙化不均匀，受力预扩张以后发生撕裂，我们大家都知道，支架非常难放进去，那么有了血管内超声以后，我们可以比较准确的评价钙化，到底是钙化在哪个地方，是深部钙化还是浅部钙化，钙化的程度怎么样。要是钙化程度非常重，我们假设像那个waist，腰一样，可能我们要进行旋磨，可能会有利于病人的预后，对我们放支架呢，可能会更好一点。
总而言之，这两个SESSION，CTO和IVUS，我自己认为都是对我们介入尤其是比较高一级的不是初学者，而初学者还是应该从基础开始，有一定经验的介入医生呢，还是应该提供很多的帮助，一方面是提供一个平台，针对慢性闭塞病变看怎么能够提高诊断率减少并发症，另一方面，血管内超声告诉我们怎么做才能更正确更准确。

医心记者：葛教授，再请教您一个问题，治疗心肌梗死一直是您研究的一个重点，那么您经过数年的潜心研究取得了很多的成果，但是现在在国际上，对于干细胞移植的成功率还是存在一些争论，您对这个事情是怎么看待的？

葛均波教授：你看一下我们心血管的发展历史，回头看看，作为一个学科带头人，一般是关注学科发展的方向，我走到这一步，下一步该怎么走。我们在心电图出现之前，1895年的时候，荷兰医生Einthoven发明了心电图，最早的心电图，有这样一个照片，像一个 房间这么大，而且把导线引出来为了导电，把脚放在一个水桶里面，手联上电线，这样来记录心电图，在心电图之前，我们作为心内科医生呢，可能就是拿手摸摸，根据自己的经验，根据病人的症状，拿听诊器去听，在上个世纪初，在中国30年代，由国外带进来了心电图，有了心电图以后呢，我们这个学科带头人，学术带头人，我们的一大批的老师们去搞心电图了。但是在60年代末、70年代初的的时候，血管内超声开始时是M型超声，然后呢有B型超声，有多普勒，彩色多普勒之后，三维成像多普勒超声一系列下来，看我们的学科带头人都是搞超声的，为什么会这样呢？它代表了学科的发展方向。我们说在整个80年代末，90年代初，国际上，国内也是一样，心内科的发展，学术带头人，学科带头人基本上都是做介入的，同样也是带动了学科的发展方向，但是我们说介入不解决根本的问题，解决根本的问题必须从源头上解决，我们举个例子讲，对于心衰的病人，心肌梗死后心衰的病人，我们知道心肌梗死后，心肌细胞受损，不能够再生，非常非常难以再生的，那么你怎么改善这部分病人呢，作为一个学科带头人就应该考虑下一步该干什么了。毫无疑问，下一步是基因治疗心脏病学、分子医学的时代，所以裘法祖裘老大师开一个外科会，当时我在听他讲课时，裘大师是我们的老师，他讲作为一个外科医生应该一手拿手术刀一手拿基因，他这个说法比较形象，但是我觉得他开导了我们这个学科的发展方向，学科下一步向哪个方向发展。我是在1999年回国，当时开一个会的时候，一个规模很小的研讨会的时候，法国一个医生叫Menasché，是一个外科医生，他通过先做了些动物试验以后，在病人的股四头肌上取出了一块横纹肌，然后扩张2-3个星期，扩张骨骼肌的成肌细胞或者肌母细胞，然后在外科搭桥的时候把它注射在坏死的区域，他发现注射后可以改善坏死心肌区的细胞灌注和心脏功能，我们知道美国的心脏病年会是在每年的11月份召开，美国2000年11月13日的各大媒体，USA TODAY各大媒体都报道了这个情况，cell transplant die in heart，为什么这样呢？因为细胞移植可以治疗已经坏死的心脏，已经坏死的心脏是不能够再生的，在那个时候我就想我们应该进行这方面的工作，当时我就说服了我们的领导：我们应该成立复旦大学的干细胞中心，因为当时还没有人搞这个项目，当时领导也不知道这个决定是对还是错，但是还是说成立吧，到现在我还兼任复旦大学干细胞中心的主任。我们做了一系列的工作，从动物实验到老鼠，在原始细胞、单叶核细胞、干细胞或者间充质细胞，在一些特定条件下在体外可以把它培育发展成心肌细胞，至于用到人身上，大家都在争论这个问题，包括在今年的新英格兰杂志第一期上有报道，有4个研究，都是在欧洲作的，2个在德国，其他在北欧，北欧的结果好象没有什么effect的作用，那么现在回过头来，当时，Menasché是外科医生，他作了一些病人，10例病人有4例发生了恶性心律失常，非常难以终止的室性心动过速，那这样的病人是要装ICD，这样的话对技术是一个挑战，是好处多还是坏处多？细胞移植或者肌肉移植，外科医生早就想过对心衰的病人，我们把胸大肌或者把骨骼肌拿下一块来，放到心脏外面去，它可以帮助心脏收缩，但是有一点，骨骼肌和心肌是不一样的，心肌是非疲劳性肌，可以进行乳酸的代谢，即使人在睡觉，它还是在跳，但是骨骼肌不行，半个小时就会无力或者衰竭了，所以这个情况在临床上没有治疗作用，那么骨骼肌的成肌细胞是有作用的吗？它好像可以改善心肌缺血，但是基于它的作用下我们很难评价。
那现在在2002年3月份，德国有个医生讲：我们用骨髓的单个核细胞，在急性心肌梗死的时候，通过冠脉注射到心悸梗死的区域会不会有用呢？他当时得出的结论是SAFE，而没有评价是否有效，这是安全的，不会导致像骨骼肌成肌细胞这样的心律失常。接下来，欧洲作了一系列的研究，他们发现可以改善心脏的功能，那么在北欧没有得出它的有效性来，这个问题出现在哪儿呢？包括在2005年的时候，nature有两篇文章讲这个细胞不能够发展成心肌细胞，即使是发展成心肌细胞可能会很少，不起作用，那么在2006年的1月份的 circulation research上就有人出来反驳，因为没有掌握这个试验条件，所以不能把它发展成心肌细胞。那么现在回过头来，考虑我们自己的工作，通过1999年到现在，6、7年的时间，在动物身上毫无疑问，无论是大动物：猪，小动物：老鼠上，我们都得出了有效的结论，这是肯定的，不论是国内还是国外。那之后在心肌梗死的人身上是不是有效呢？第一点，在人身上我们还不能够应用扩增或者培养的细胞，因为这个会违背伦理学，这个很难前进，那么现在应用的细胞是骨髓的单个核细胞，目前我们做了之后呢，在2007年，heart上，前不久路透社专门作了一版的报道，对于急性心肌梗死，我们认为是有效的。但是要把心功能恢复到正常状态几乎是不可能的，我们做了一个前瞻性的随机对照双盲的研究，发现跟对照组相比它可以使患者的心功能增加5%-7%，至于是哪个细胞最有效多少量最有效，心肌内注射好还是冠脉内注射好，现在都是未知数，我们还没有掌握足够的方法和经验证明怎么样最好，但是毫无疑问这是一个发展方向。将来多长时间不好预测。

医心记者：上海市心血管年会马上就要召开了，您作为上海市医学会心血管专科为原会主任委员，你对本届年会的特点和热点能不能先做一下介绍？

葛均波教授：是这样去年在中国我们开了很多的学术会议，对我么心血管界的发展起了很大的作用，对我们年轻医生的教育，对于基因知识的，包括国际大规模试验结果的介绍起了非常大的作用，但是会太多之后，无论是医生，专家还是厂家也好，总是在疲于奔命。所以就觉得这样对于学科的发展不一定很好，上海在去年也开了十几个国际性的会议。我作专栏之后跟大家沟通，是每人开一个会呢还是大家组织起来，我想这是一个舞台，或者是医生们都唱一台戏，或者是三国演义，每个人有一个表演的地方。所以我想，把Industry资源放在一起发挥更大的作用，可能对大家更好。我的建议得到大家一致同意，我们有些会已经办了几年有一定的规模，一下把它取消也不一定太好。我们支持针对某一个专题的研讨会，要不回没有学术气氛，但是国际性的会或者全国的会，我们就开一个，这样大家就会都来响应，在我们心血管各个专业组的努力之下呢使之成为现实。希望能在全国带一个头，使我们的资源得到充分的利用，使我们开会的人多学点东西，讲课的人也不用疲于奔命，使INDUSTRY也可以把资源更有效的利用。

葛均波教授：现在是一个多学科的交叉。凭某一个人某一批人的力量作不了所有的事情。所以必须大家合作才可能把事情做好，做大。

医心记者：作为中山医院的心内科主任，上海市心血管病研究所的常务副所长，在您的带领下已经成立了一支人才济济的团队，那么在全国的各大医院当中，您的团队在梯队建设方面应该是最好的，。那么请您谈一下您的梯队建设的设想是什么？将会达到什么样的效果呢?
葛均波教授: 也不能说我们的是最好的，但是我们是经过多少年的努力，团队建设的比较健康，因为一个学科的发展可能会有起伏的过程，我是站在我们一大批的老专家导师的肩膀上来做事情。我们在上海市心血管病研究所经历了一大批的专家，我们经过了这么多年的努力才达到今天的成绩。
当初我回国以后，在我们各位老师的支持之下，一个学科首先要向前发展，第一，团队必须要健康，第二，大家不能都搞一个方向。首先，我们把跑道画好，在不同的跑道上往一个方向前进，整个学科才能得以前进。
我要提供给大家一个比较好的表现得舞台，我们之间都是同事，不会是你听我的或者我听你的，谁对我们就跟着谁的主意走，再一点就是手下的人或者同事觉得替你做事并不是为了谋生，而是实现自己的理想，有多少热发多少光，在有些地方的领导可能会有这样的想法，如果有人比我厉害，代替我怎么办？这种想法是比较狭隘的，作为一个领导者站在高的位置，要希望下面的人能超过你，只有这样学科才能更好的向前发展，一大批青年医生包括我们自己培养的和我们从国外引进的起搏电生理方面刘少稳教授做的也非常好，冠脉这边有钱菊英教授，葛雷，刘学波，张峰，我们还有一大批，他们都做得非常好。我觉得作为科主任总觉得对不起他们，他们太努力，我想完全不考虑自己是不可能的，最起码是在大家都能看到自己前途的情况下为一个共同的目标努力。这一批年轻人的思想非常健康。他们做的事情比我想象的要好得多。他们之间能够很好的合作，即使有分歧也是为了工作，有一点是主任的正确引导，再一点就是要给大家提供一个展现自己的舞台，世界上不可能有两片树叶是完全一样的，但是我们要把他们放到该放的地方去，我想这是任何学科的带头人都应该做到的一点。

医心记者：对于年轻医生来说，是应该创造自己的新的小技术呢还是应该加到大行列的临床研究之中呢？

葛均波教授：不要扼杀年轻人的创造能力，在国外开会年轻人总是能提出很多的问题，把讲者问倒，大家在台上就觉得不计较这个事情，但是在中国就可能会有人在想你是不是跟我国不去呢？但是不能这样去想，学术归学术，朋友归朋友。但是我们把这两件事混淆在一起了。Gruentzig在发明了球囊扩张的时候，不到四十岁，他的老师当时还很看不起他。但是他还是一步步地做好。包括这个技术，可能是我做了好多次慢性闭塞病变，我才会灵机一动想出来，如果一个人都没有接触过这个事情而有所发明是不可能的。

医心记者：葛均波教授作为我们国内很著名的心血管专家，最后想请您对我们年轻的心血管介入医生做一个期望？

葛均波教授：对于年轻的医生，首先自己要努力，这是毫无疑问的，要刻苦要钻研，但是最重要的一点，我觉得是应该多问为什么，我们国内的医生有这样一点，就是别人做过的事情就成了定论就一定是对的，而不去深究为什么，但是日本的还有欧洲的年轻医生却不一样。这当然不是说不尊重别人的工作，不尊重前人的成果。而是在尊重前人工作的基础上，我们要问为什么会这样，这样才能够有创新，才有创造，不盲目的崇拜权威，当然要尊重权威要尊重别人的工作，但是不盲目的崇拜，无论是谁作的事情我都要问为什么。第二，我们自改革开放以来，我们有很多对外交流的机会。而我们年轻的医生在国际上吃亏主要是因为我们的语言，想法，再一个，就是我们不要把自己的知识面作的太窄，开始的时候要尽量放宽自己的知识面，什么书都要看，统计学，病理解剖，哪怕是些小说都看。然后呢，才可以成为一个大师，如果知识面很窄就很难成为大的专家。所以我想扩大自己的知识面，把自己的语言，词语锻炼好，在这次的CIT上我们会看到外宾的讲座。GREGG STONE的讲座，半个小时的讲话，一直是逗号逗号，半个小时句号正好结束。而我们国内医生没有从小注意自己的演讲能力，有很多不流畅的东西，但是国外的专家很少有这种东西，从开始到结束，整个讲座顺利成章，思路很清晰。年轻的医生要多参与国际的竞争，要在国内成为大家认可的有发展前途的人才，国内的年轻医生要参与国际的竞争。 随着我们国家的改革开放应该走出去，应该展现我们自己的结果。尽量少用，我想怎么样，我认为怎么样，这样的话不代表任何的而哪个试验的证据，我们的试验或者不论哪个试验的证据是什么这样才有意义。在循证医学，要有一定的身份或者能力，你才能作首席专家PI，年轻医生可能还做不到这一点，因为要协调，有名望，大家给的名望，号召力。但是要从现在开始锻炼这个能力，首先把基础知识掌握好，技术是一个经验的积累。在国外比较有名的或者产量比较高的医生也好，即使是本身的技术不会很好，但是他最起码知道往哪个方向作是对的，所以，首先年轻医生要培养自己的想法，研究怎么设计，我希望能达到什么结果，通过什么手段。我们中国有13亿人，即使是现在我们的发病率还不到西方这么高，美国只有3亿人，美国去年做了将近150万的介入治疗，而我们中国去年只有10万多一点，拿东部沿海一带生活水平和发病率呢走的非常高，怎么能够使我们这部分病人能够得到合适的治疗，那年轻医生有义务和责任的。