高血压治疗目标的变迁与思考

南方医科大学南方医院心内科 吴平生，陶 宇

    1 高血压患者应当实施降压联合抗动脉粥样硬化的治疗

    既往的实践证明：单纯降压治疗可以比较好地解决原发性高血压（高血压）导致的心力衰竭和脑卒中，特别是出血性脑卒中：单纯降压治疗可以减少部分冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）事件，但往往获益不足。这一现象持续了相当长的时间。直到ASCOT-LLA研究证实，在降压治疗基础上，对血脂不高（当时认为不需要治疗的水平，血清低密度脂蛋白胆固醇浓度<135 mg／dL）但合并多项危险因素的高血压人群，联合阿托伐他汀治疗可在单纯降压降低冠心病事件10％的基础上，使致死性冠心病和非致死性心肌梗死风险再降低36％；不仅如此，降压治疗可以比较好地解决脑卒中由于联合阿托伐他汀治疗再降低致死性和非致死性脑卒中27％。这些结果促使许多指南做了重要修订。例如，高血压治疗的最终目标是最大程度地减少心脑血管事件，降压和降压达标是实现这一目标的重要措施。美国心脏协会（AHA）防治缺血性心脏病高血压治疗指南（2007）认为，无论一级预防还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。因此，高血压患者应当实施降压联合抗动脉粥样硬化治疗成为共识。

    但是，目前尚未阐明对高血压患者实施降压联合抗动脉粥样硬化治疗的细则。而且，高血压患者病情往往比较复杂，常合并血脂异常、高龄、吸烟、肥胖、高血糖、心血管病早发家族史等其他危险因素，这些危险因素协同作用加剧动脉粥样硬化的发生、发展。危险因素和心血管风险相关，随着危险因素的增多，高血压患者心血管风险呈指数级递增。即使危险因素仅为轻中度，若同时存在，也会大幅度增加心血管事件风险。因此，最大程度地降低高血压患者心血管风险需要标本兼治。高血压和危险因素是标，动脉粥样硬化是本；他汀类药物是抗动脉粥样硬化治疗的基石。

    研究资料显示，高血压是我国人群发生心脑血管事件的首位危险因素：在任一总胆固醇浓度，仅合并高血压时发生缺血性心血管病的绝对危险，相当于合并3项其他危险因素。这点与西方国家不同，西方国家高血压仅为1项危险因素的风险。

    他汀类药物能有效预防冠心病和显著减少动脉粥样硬化性心脑血管病事件的循证医学证据覆盖多种人群，包括冠心病、脑卒中、高胆固醇血症、糖尿病、高血压及c反应蛋白升高患者等。其中对冠心病、脑卒中、高胆固醇血症及糖尿病治疗的界定非常清晰。我国心血管专家建议：为了有效干预高血压患者的动脉粥样硬化进程，实现更多心血管保护，降压联合降胆固醇治疗是循证医学证据最充分、最具成效的策略。降胆固醇治疗的主要目标是低密度脂蛋白胆固醇。具体措施和控制目标如下：

    1.1 高血压合并冠心病或冠心病等危症

    除生活方式改变外。凡无禁忌证和能耐受治疗的患者。不论血清低密度脂蛋白胆固醇浓度是否升高，均应联合他汀类药物强化治疗，血清低密度脂蛋白胆固醇浓度控制目标值80 mg／dL（2.1 mmol／L）或更低。

    1.2 高血压合并血压升高以外的其他心血管危险因素

    1.2.1 高血压合并≥3个血压升高以外的心血管危险因素  这些患者的心血管绝对危险程度与临床冠心病患者等同。除生活方式改变外，凡无禁忌证和能耐受治疗的患者。不论血清低密度脂蛋白胆固醇浓度是否升高，均应联合他汀类药物治疗，血清低密度脂蛋白胆固醇浓度控制目标值100 mg／dL（2.6 mmol／L）或更低，或在基线血清低密度脂蛋白胆固醇浓度降低30％～40％。

    1.2.2 高血压合并血压升高以外1～2个心血管危险因素除生活方式改变外，凡无禁忌证和能耐受治疗的患者，建议联合他汀类药物治疗，血清低密度脂蛋白胆固醇浓度控制目标值130 mg／dL（3.4 mmol／L）或更低，或在基线血清低密度脂蛋白胆固醇浓度降低20％～30％。

    2 高血压治疗目标是最大程度降低心血管及肾脏终点事件

    1972年到1994年美国总人口的脑卒中病死率和冠心病病死率明显下降；与此相反，1983年到1995年，终末期肾病的发生率却明显上升。这些数据提示那个时代我们没有很好的方法解决终末期肾病。

    现在，有证据表明血管紧张素转移酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI／ARB）在高血压肾病、糖尿病肾病的一级预防、甚至逆转方面具有独特的肾脏保护作用。一项厄贝沙坦发病率／病死率评价的PRIME研究．包括IRMA2研究和IDNT研究。IRMA2研究证实厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿（MAU），150 mg厄贝沙坦降低比例为24％；300 mg厄贝沙坦降低比例为38％。与安慰剂比较差异有统计学意义。IRMA2研究还证实厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率，相比安慰剂，300mg的糖尿病肾病发生率下降了70％，两组之间比较，差异有统计学意义。

    最大程度地降低肾脏终点事件的最佳方法是从微量白蛋白尿阶段开始治疗。而如何定义蛋白尿呢?美国糖尿病协会（ADA）推荐使用“点收集法”，即收集一次尿液检查该尿液中的蛋白／肌酐（mg／g），正常蛋白尿<30 mg／g，微量白蛋白尿3O～300 mg／g，大量蛋白尿>300 mg／g。微量白蛋白尿不仅仅与肾脏终点事件密切相关，而且是心血管危险的强预测因子。在任何血压水平下蛋白尿越严重肾脏终点事件危险越高：蛋白尿每增加蛋白／肌酐1 mg／g。心血管复合终点和心力衰竭危险增加17％和26％。Demand研究。第一个全球性2型糖尿病蛋白尿的筛查研究，在24,151例2型糖尿病伴或不伴高血压的患者中进行的调查。结果显示，出现微量白蛋白尿和临床显性蛋白尿的患者高达49％，其中微量白蛋白尿患病率为39％。中国5个城市筛查了5021例高血压患者，高血压伴微量白蛋白尿的发生率是28.8％。

    高血压和糖尿病之间是密切相关的。大约15％的高血压患者合并有糖尿病，而75％的2型糖尿病患者合并有高血压。高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子，Framingham研究提示，多项危险因素协同作用，可成倍增加心血管风险。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。两者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍。高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50％。当糖尿病和高血压同时存在时，患者病死率增加7．2倍。

    因此，对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的，基于自JNC-7以来最新临床研究证据，2008年美国高血压协会（ASH）提出：治疗目标是最大程度降低心肾终点事件。首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标：治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标，应选择最大程度降低蛋白尿的降压药。在降压达标方面。所有高血压合并糖尿病患者均应给予血管紧张素转移酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂起始治疗，血管紧张素转移酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应在治疗1个月内加至达标所需最大剂量．若血管紧张素转移酶抑制剂类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物。在蛋白尿达标方面，首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标，应在起始治疗6～12个月内，蛋白尿水平下降30％以上。从而有效减少心血管事件、延缓心力衰竭进展以及减少肾脏终点事件。有证据表明：起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关，治疗最初6个月蛋白尿每下降50％，肾脏终点事件危险下降45％：起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关，蛋白尿每减少50％，心血管复合终点和心力衰竭危险减少18％和27％。说明降低心血管事件需更严格降低蛋白尿。

    综上所述，高血压的抗动脉粥样硬化治疗将进一步降低心血管（特别是冠心病）发病和死亡的总体危险。降低高血压伴发肾病的时代已经来临。高血压伴蛋白尿或糖尿病患者治疗目标是降低心肾终点事件。治疗靶点包括降压和控制蛋白尿。目标血压为<130／80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），6～12个月内蛋白尿降低>30％。血管紧张素转移酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是高血压伴糖尿病或蛋白尿治疗的首选用药。

    文章来源：《岭南心血管病杂志》2010年2月第16卷第1期