从严格的美国临床心脏电生理学培训看美国电生理专科医师的成长历程

明尼苏达大学医学中心  吕斐

    美国专职于临床心脏电生理（CCEP）的心脏科医师必需要接受心律失常病人评估和治疗的高级培训。他们要接受的培训包括：有创性诊断性电生理检查，治疗性导管消融术以及置入起搏器和除颤器进行心脏再同步治疗等。

    美国的医学教育和CCEP培训途径简介

    在美国，儿童要完成12年的义务教育，当他们读完高中并进入各个学院或大学时,通常为17岁或18岁。大多数学生在4年后获得他们的学院或大学学位（理学学士或文学学士）。在这一时期，对医学感兴趣的学生将主修各所医学院校要求的必须课程。
绝大多数医师在21岁或22岁时毕业。毕业后他们可以直接继续接受医学教育和培训，然而也有许多人会选择花1年或多年时间后从事其他工作，如获取其他学位、参加工作（通常是赚钱付学费）、改变职业生涯、从事研究或志愿者工作。许多培训项目都愿意或更积极招募那些愿意花时间来拓展或培训以便使自己更加成熟的人。

    在大多数美国的医学院校，学生都需要4年时间才能获得医学博士（M.D.）学位。最初2年主要在教室上课，最后2年几乎都在医院和临床。在完成医学院校的学习后，毕业生要参加数年的“住院医师”培训项目。在该项目中，他们基本上是医院在编执业医师(Attending physicians)的学徒，由Attending医师监督他们的工作并对病人的诊治负责。在完成住院医师培训项目（Residency）后，希望从事专科或亚专科专业工作的医师，将需要参加一项或多项“专科住院医师培训项目”(Fellowship)。在功能上，专科住院医师培训项目与住院医师培训项目有如下相似之处，即受训者都必须在医院Attending医师的监督下工作。因此，有志于CCEP的医师首先要在普通内科参加3年的住院医师培训项目，然后在心血管病即普通心脏病学专科参加另外3年的心脏病学专科培训项目。在此期间，医师将接受普通心脏病学科执业的全面培训，并学会解读心电图和超声心动图，以及进行诊断性心脏导管插管操作。在成功完成普通心血管疾病培训项目后，心脏科医师才有资格进入CCEP专科培训培训项目。

    心脏病学和CCEP的培训指南解析

    为了使CCEP培训有章可循，美国心脏病学会召开了核心心脏病学培训专题讨论会（COCATS），制定了一系列成人心脏病学培训的指南。第一次讨论会上制定的指南在1995年发表，并包括了对有志于亚专业，如CCEP的医师进行高级培训的建议。最近的修订版指南发表于2008年，内容包括了普通心脏病学和CCEP的培训。心脏节律学会也参与了CCEP培训指南的制定；同样，来自其他亚专业组织的代表参加了各自相关领域指南的制定。COCATS描述了三级电生理培训（表1）。

    第1级对应于普通心脏科医师所有医师培训的要求。第3级对应于对CCEP培训者的特殊要求，虽然这些受训者还必须符合第1级和第2级的要求。CIEDs＝置入性心电装置。

    第1级培训：历时2个月，对应于COCATS普通心脏病学培训需要的最低程度电生理培训，目的是使受训者成为可以胜任的心脏科会诊医师（consultant）。在此阶段培训期间，受训者接触进行心脏心律失常评估和治疗的无创性和有创性技术，包括心律失常评估的心电图、动态心电图监测和运动试验；学习正确使用抗心律失常药物；掌握起搏器和置入性除颤器的置入指征、起搏器功能的基础、双室起搏的指征和缺陷、导管消融手术的适应证；作为一名会诊医师，获得心律失常处理的第一手经验。其间，受训者必须置入至少10个临时经静脉起搏器，并进行至少10次直流电心脏转复。在这一级培训中，受训者并不接受心脏装置置入的培训。

    第2级培训：历时至少6个月，获取心律失常处理的中等水平专业知识。受训者必须符合第1级培训的所有要求，然后才能接触无创性检查的实施和解读，并获得相关技能。接受第2级培训者预期发挥主程序操作员的功能，审查、解读、处方和编程至少100例起搏器和置入式除颤器。在这一级培训中，受训者还没有资格进行有创手术如起搏器置入或导管消融。

    第3级培训即CCEP高级培训：第3级培训对应于对希望从事有创性诊断和治疗性电生理者进行的高级培训。按照COCATS指南，CCEP培训要求至少12个月（但很多医师所花费的时间均多于此）。美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）是颁发医学院校毕业后住院医师和专科住院医师培训项目（包括CCEP）的机构。ACGME规定CCEP培训时间为12个月。目前人们逐渐认识到电生理已经越来越复杂，因此许多培训项目超过1年，并且许多个人愿意接受12个月以上的CCEP培训。在成功完成认证CCEP培训项目后，医师要参加一次美国内科学委员会（ABIM）的CCEP资格考试。美国的许多医院和相关的规范也要求医师有这一额外的委员会认证后才能进行电生理手术。

    希望完成第3级培训的受训者必须符合所有第1级和第2级的要求。针对第3级培训，受训者预期要进行至少150例电生理手术，成为一名主要操作者，并分析100~150例诊断性检查（其中至少50~75例这种手术，必须涉及室上性心律失常）。受训者必须掌握下列技能：导管置放、程序化电刺激、心内膜定位和数据解读。受训者还必须参加至少75次导管消融，包括房室结消融、房室结改良、房室旁路、房扑，以及心房和心室心动过速。有人提出应具有至少应进行10次房间隔穿刺术和至少10次跨隔导管插管手术的经验。受训者被要求接触三维标测系统、血管内超声、心血管磁共振成像和CT成像。第3级培训对房颤消融无特殊要求，但要求受训者参与至少30~50例房颤消融手术。受训者往往通过延长培训时间来获得特殊手术的经验，如房颤（数据表明，100例房颤消融的经验将最大程度减少并发症）、缺血性室速、心外膜室速消融或先天性心脏病的心律失常。

    COCATS对装置置入的要求：包括受训者成为至少75例装置（起搏器和除颤器）置入的主要操作者，包括至少25例置入式心律转复除颤器（ICD），25例双室装置和25例心脏再同步治疗（CRT）装置（起搏器或除颤器）。其中包括对至少25例置入装置进行室颤诱发及除颤检测；完成至少30例装置的修复或更换，包括至少10例ICD；参加至少200例装置评估的随访，起搏器和ICD至少各100例。导联拔除并非CCEP考试资格的必要部分；但有人提出，对于那些希望进行这一手术的受训者，必须作为主要操作者完成20例。

    COCATS对受训者的要求：受训者最初只观看手术，随着对手术有所了解并具备一定技能，可在直接监督下越来越多地参与手术。最后，受训者必须在带教医师监督下“作为主要操作者”完成符合要求的手术。受训者允许进行更复杂手术的速度取决于个人技能、培训机构的规定以及带教者的满意度和带教技术。与具备必要技术技巧同等重要的是，受训者必须显示出对每一病例都有可靠的临床判断。虽然目前美国大多数医院仍要求作为受训者的医师必须在监督下进行手术，受训者最终必须具备“独立”进行一项手术的能力。除了手术培训之外，受训者必须具有心律失常病人评估和处理的临床经验。

    COCATS对培训内容的要求：培训环境必须包括门诊环境以及住院环境。诊治的疾病包括但不只限于窦房结功能障碍、房室阻滞、室内阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、不明原因的晕厥、终止的心脏性猝死、心悸、Wolff-Parkinson-White综合征和长QT综合征。培训项目应为一个涵盖核心知识、临床病例讨论会、杂志文章评论、研究讨论会、合并症和死亡或质量改进讨论会的教学项目。

    COCATS对培训机构的要求：CCEP培训项目必须起到心血管疾病ACGME认证培训项目一个集成部分的作用。培训机构必须具有一个活跃的心脏外科手术项目、心脏手术重症监护病房和心脏重症监护病房。必须由CCEP的ABIM颁证给最低数量的项目教学老师，包括培训项目主任。CCEP工作人员必须营造和保持一种主动研究的氛围。

    总结

    美国CCEP培训是一项至少一年完全致力于心律失常评估和处理的临床培训。这一培训的内容包括起搏器和除颤器的置入和处理、诊断性电生理检查以及导管消融技术。候选人必须在完成一项普通心脏病学的批准项目培训后，才能接受CCEP培训。

    CCEP培训期间的研究技能培训

    研究培训是许多CCEP培训项目的一个组成部分。虽然ACGME要求CCEP工作人员有一个主动研究的氛围，COCATS指南或ACGME要求都没有要求进行任何特殊的研究。在最近一项CCEP培训项目领导人的调查中，46%的培训项目报告“总是期望他们的受训者有学术活动，包括发表同行评议的文章”，而其他54%的项目报告认为，这种活动应受到鼓励但并不一定强行规定。进行有意义的研究需要时间，加上电生理手术复杂性的迅速增加，是现在许多CCEP培训项目延长到12个月以上的两个重要原因。

    文章来源：中国医学前沿网