泰达——血栓注册登记：三联抗血小板治疗降低药物洗脱支架置入30 天血栓风险的单中心、大样本研究

文 / 齐向前 张健 天津泰达国际心血管病医院

    抗血小板治疗是支架介入治疗（PCI）的关键措施，并得到临床广泛应用。单纯阿司匹林或加入氯吡格雷后的双联抗血小板治疗明显降低了经皮冠状动脉成形术（PTCA）和PCI 术后血栓的并发症。当加入血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂的三联抗血小板治疗时又进一步改善了PCI 患者的预后，降低了血管事件、心肌梗死（MI）和死亡的发生率。不过，资料显示这种三联治疗也合并出血（或重度出血倾向）并发症的增加，对比双联治疗输血增加80％，血小板减少症增加8 倍。我们设想小剂量替罗非班合并阿司匹林加氯吡格雷治疗可以保留抗血栓或改善预后的效益，同时又降低并发症的风险。所以，我们回顾性地对比分析了单中心泰达血栓注册研究，小剂量替罗非班加常规剂量阿司匹林和氯吡格雷比较单纯常规阿司匹林和氯吡格雷对支架术后患者30 天的有效性和安全性。

    自2004 年3 月到2010 年11 月我院心内二科所有使用DES 的PCI 患者共3063 例。被分为2 组：标准剂量阿司匹林和氯吡格雷治疗组（双联组，n＝1164 例）；小剂量替罗非班加标准剂量阿司匹林加氯吡格雷组（三联组，n ＝ 1899）。两组患者入院时均按常规给予口服阿司匹林负荷量300 mg，以后100 mg 或300 mg，1 次/d；氯吡格雷负荷量300 mg 或600 mg，以后75 mg，1 次/d，持续至少9 或12 个月；部分左主干患者PCI 术后第二或第三天加入西洛他唑50 ～ 100mg，2 次/d，30 天后停用，或氯吡格雷改为150 mg，1 次/d，30 天后改为75mg，1 次/d。三联组患者于获得知情同意后决定介入治疗前5 ～ 10min 静脉输入替罗非班：对于急诊PCI 患者，静脉负荷量4 ～ 5 μg/kg，或5 ml/50kg，时间超过3min，随后0.05 ～ 0.075 μg/（kg·min），或3 ～ 4 mL/（50kg · h），维持输入36 ～ 48h ；对于择期PCI 患者, 仅输入维持剂量 [0.05 ～ 0.075μg/（kg·min），或3 ～ 4 mL/（50kg · h）] 36 ～ 48h ；介入中出现慢血流（TIMI 血流0 ～ 1 级）患者，冠脉内注入5 ～ 10 ml，超过6 ～ 8min；停用替罗非班后，抗血小板等治疗同双联组患者。观察两组患者主要终点急性亚急性支架内血栓（ST）和次要终点主要不良心脏事件（MACE）的发生率及临床出血输血事件以及血小板减少症。

    与双联组相比，三联组ST 和MACE 的发生率明显降低，且有显著的统计学差异，分别为2 例（0.11％） vs. 14 例（1.20％），P ＜ 0.000 ；9 例（0.47%） vs. 27 例（2.32%），P ＜ 0.000。两组患者均无严重出血或输血事件，仅出现轻度出血，三联组 8 例（0.42％） vs. 双联组4 例（0.34％），P=0.738。三联组血小板减少症（9 例/1899 例，0.47％）发生率明显高于双联组（1 例/1164 例，0.08％），但无统计学意义（P=0.068）。

    ST 和MACE 均是PCI 术后的严重并发症。据报道，在PTCA年代术后早期ST 形成发生率可以高达20%。进入双联和三联抗血小板时期，早期ST 和MACE 的发生率进一步降低（ST≈0.5％～ 2.7％，MACE≈5％～ 10％），但其后果依然严重，病死率可达20% ～ 40%，甚至更高。加用血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂后可以降低ACS 和非ST 段抬高急性MI 患者早期30％的MI、复合血管事件以及死亡事件。对ST 段抬高急性MI 患者降低60％～ 70％的血管事件或MI，和30％的死亡。本组大样本结果提示：对比常规双联抗血小板治疗加静脉输入小剂量Ⅱb / Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班的三联抗血小板治疗：（1）明显降低药物涂层支架术后30 天内的ST 和MACE 的发生率，使支架血栓的风险降低90％，主要不良心脏事件降低80％，心脏死亡降低70％ ；（2）无严重出血或输血事件；（3）增加血小板减少症的发生率，但两组间无统计学差别。故小剂量替罗非班联合常规剂量阿司匹林和氯吡格雷的三联疗法可能是PCI 患者当前较理想的治疗策略。