急性心肌梗死并发室间隔缺损经导管封堵及经皮冠脉介入治疗多中心研究

文 / 韩雅玲 徐凯 沈阳军区总医院

    心肌梗死后室间隔缺损（VSD）是急性心肌梗死后室间隔部位的心肌发生缺血、坏死并出现破裂、穿孔导致的继发性室间隔缺损。其与先天性室间隔缺损在形成机制、病理生理、治疗方法与手术时机上有很大区别。由于突发室间隔缺损导致血流动力学的急剧变化及心肌梗死导致的心泵功能衰竭，患者病死率较高，是心肌梗死后严重并发症之一。

    目前，急性心肌梗死并发室间隔缺损的常规治疗手段仍为外科手术治疗。心肌梗死后室间隔缺损的位置、大小、形态不同，手术方法也有所不同，通常采取左心室梗死区切口，显露缺损位置。对心肌梗死后室间隔缺损患者，在进行缺损修补的同时，是否进行冠状动脉旁路移植术仍有很多争议。如果术中能使冠状动脉达到充分再血管化，有利于患者术后早期心功能的恢复和减少晚期心绞痛、心力衰竭及心肌梗死的发作。

    近年来，随着介入心脏病学的发展，经皮冠状动脉介入治疗已经成为急性心肌梗死的主要治疗手段之一。同时，经导管封堵先天性室间隔缺损技术也取得了长足的进步，并在一些大的心脏中心用于急性心肌梗死并发室间隔缺损患者的治疗，但因为例数较少，目前其长期疗效尚不清楚，特别是该技术与经皮冠状动脉介入治疗技术联合应用鲜有报道。

    为了填补该领域的空白，从2001 年4 月开始，沈阳军区总医院联合国内多家大型心脏中心，对急性心肌梗死并发室间隔缺损患者经导管封堵及经皮冠脉介入治疗的疗效进行了前瞻性的观察。共入选了25 例接受室间隔封堵术联合经皮冠脉介入治疗的患者。所有患者均进行临床及X 线、心电图和心脏超声随访，随访时间平均50 周。是目前国内该领域样本量最大、随访率最高和随访时间最长的研究。

    此项研究的重点是观察室间隔封堵术联合经皮冠脉介入治疗的近期及长期疗效，并且对最佳的手术时机及围手术期抗血小板药物治疗方案进行了探讨。结果显示: 在具有解剖学上合适的室间隔缺损和冠状动脉疾病的患者中，室间隔封堵术联合经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死后室间隔缺损是安全可行的，手术成功率较高（室间隔封堵成功率88%，冠状动脉内介入治疗成功率100%），对符合适应证的患者可以作为外科治疗的一种替代手段。研究发现，在心肌梗死一周以内的急性期，手术的风险较高，而且室间隔缺损周围的组织比较脆弱，不宜立即进行封堵治疗，待发病2 ～ 3 周破损组织开始机化以后再进行封堵治疗可能是更佳的选择。初步研究结果表明，患者在行室间隔封堵前停用抗血小板药物，若术后无分流，则在冠状动脉内介入治疗前1 ～ 3 天重新开始应用双联抗血小板药物，此种治疗方案是安全、有效的。此项研究的意义在于，为并发室间隔缺损的急性心肌梗死患者提供了一种新的治疗方案，同时对手术时机的选择进行了初步探讨，为此种联合治疗的推广提供了理论依据。