STEMI治疗策略的选择

——冠脉介入实用教程之ST 段抬高型心肌梗死

    冠脉介入实用教程 —— ST 段抬高型心肌梗死版块于3 月17 日下午举行，该版块与往年相比课程设置改动较大。鉴于此，ST 段抬高型心肌梗死实用教程负责人张奇博士为我们介绍了今年的版块设置情况，并就STEMI 相关热点问题进行简要阐述。

    “规范、实用” 形式多样内容丰富

    今年CIT 大会的STEMI 实用课程共计4 小时，内容丰富、形式多样。课程秉承“规范、实用”的原则，结合今年STEMI 治疗的热点和争议之处展开由浅入深的讨论，相信会给参会者带来全面、充实的享受。

    此次课程与以往相比形式有很大变动，主要体现在多样性。除了传统的学术讲座外，热点辩论和病例讨论占了很大比重，约有一半的时间将对目前临床实际工作中的一些疑惑及争议观点进行详尽讨论。内容包括了我国最新心肌梗死指南的解读、超过急诊PCI 治疗时间窗患者的处理、是否需要三联抗血小板治疗、血栓抽吸导管的应用与否、药物洗脱支架的长期安全性、直接PCI 手术入径选择等众多方面。

    溶栓不是终点 选择介入时机

    张奇博士表示，他个人完全同意目前指南的共识，即溶栓不是STEMI 治疗终点，即便对于溶栓成功的患者，择期PCI治疗仍是改善预后的重要手段。但对于溶栓后即刻PCI 治疗是否应当作为常规手段，目前尚无大规模临床研究证实这一策略的益处，特别是对于溶栓成功的患者，即罪犯血管TIMI血流已达到3 级的患者，立刻行PCI 治疗目前尚无定论，且以往大多数临床研究结果均倾向于不良结果。因此，对于溶栓后即刻PCI 治疗是否应当作为常规，目前仍不主张。当然，溶栓后即刻行冠脉造影并无坏处，有助于早期发现溶栓失败患者并对其进行补救性PCI 治疗，且后者已被证实确实获益。

    PCI 后如何达到最佳血管开通和心肌灌注效果

    急诊PCI 被认为是目前STEMI 治疗的首选，前提则是医疗单位有行急诊PCI 治疗的条件，包括人员队伍和硬件。另外，就诊-球囊扩张时间仍是评估采取何种治疗方法的重要指标，若患者就诊单位没有24 小时待命的医疗队伍，行急诊PCI 治疗需要长时间等待，就要权衡其利弊了。对于急诊PCI 治疗中出现的慢血流或无再流现象，随着介入心脏病学技术的进步和抗栓相关药物的发展，目前这一问题正逐渐减少，患者预后也正进一步改善。上海瑞金医院非常重视围术期药物的应用，因为这和急诊PCI 治疗效果密切相关。早期、足量应用抗血小板药物是非常重要的环节，但仍需要评估患者出血相关的风险。既往研究结果发现，早期应用血小板Ⅱ b/ Ⅲ a受体拮抗剂（急诊间应用）可显著改善急诊PCI 术后患者冠脉血流和临床预后。近期研究结果又进一步提示，急诊PCI 治疗时冠脉内重复负荷替罗非班可显著改善冠脉循环中的炎症水平和患者术后冠脉血流。另外，对于罪犯血管存在大量血栓负荷时，血栓抽吸也已成为治疗的常规选择。快速开通闭塞冠脉、配合有效的围术期药物治疗和必要的血栓抽吸，这是上海瑞金医院目前的STEMI 治疗准则。