IVUS：将走向何方？

——IVUS 培训课程负责人钱杰教授专访

    在CIT 2011 到来前夕，我找到阜外医院的钱杰教授，请他介绍了本届CIT 中的IVUS 培训课程，也谈了一些关于IVUS 发展现状的问题。让我印象最深刻的一句话是“就IVUS 而言，没有一个专家是绝对的专家”。他了解Gary S. Mintz，了解IVUS，了解介入影像学。我在与钱杰的谈话中感觉到了他对IVUS 和介入影像技术在介入心脏病学中的整体研究和把握，也终于明白了为什么CIT 组委会会选择这位年轻的介入心脏病学家作为IVUS 培训课程的负责人。

    医心：钱杰教授您好，作为本届CIT 大会IVUS 培训课程的负责人，首先请您介绍一下CIT2011 的IVUS 培训准备了哪些内容？更适合于哪些层次的听众？

    钱杰教授：在CIT 会议期间我们吸取了以往的经验，将IVUS 课程的设置分成两个部分，一部分是IVUS 的理论课程，另一部分是与实际病例相结合的实践课程。

    首先，理论课程安排了半天的时间，主讲专家是有着“IVUS 之父”之称的来自美国心血管病研究基金会的Gary S. Mintz 教授。他会从IVUS的历史、临床应用、临床研究和IVUS 最新的进展以及与FFR 相关的功能学检查的内容来进行详细的讲述。他的特点是每次都会将最新的研究进展与之前的研究以及IVUS 的基本知识和应用概念相结合，所以，他的阐述可以说是非常权威也是非常到位的，能为听众带来意想不到的收获。并且，在本次课程中我们吸取了以往采用同声传译造成部分信息丢失导致跟踪反馈不理想的教训，而改用对IVUS 知识比较熟悉的、有很好医学英语背景的中国介入医生担任现场翻译，将Gary S.Mintz 教授讲述的内容逐字逐句地传达给中国听众，以加深听众对内容的理解和认识。同时，我们也为听众准备了提问的时间来促进听众与大师之间更好地交流。所以，应该说这个课程的适用人群还是比较广泛的，从普通的心内科医生到高年资介入医生都会在这个课程中有所收获。

    课程的第二部分与病例有关，这也与本届CIT 大会“服务临床”的主旨相吻合。作为一个医生，我们所作的学习、探讨、研究等活动的最终目的都是为患者提供更好的医疗服务，所以，下午的课程对于对IVUS 图像的识别和判读经验不足的基层医生而言则更有针对性。对于病例的提供者而言，亲身经历的病例再得到专家的指点以及现场听众的讨论，这样会从中获得很大程度的提高。而对于听众而言，可以对比第一次见到图像的判读与专家的判读有哪些区别，从中也可以获得很多收获。就专家而言也是如此，虽然Gary S.Mintz 教授被我们尊称为“IVUS 之父”，但他自己也曾多次提到，IVUS 的判读要靠成千上万次的重复，不断地见到新的图像和讨论来积累自己的知识，所以就IVUS 而言，没有一个专家是绝对的专家。

    医心：您认为在冠脉造影、IVUS、OCT、CT 以及FFR 等诸多导管室辅助技术中，IVUS 将在之后的长期过程中扮演什么样的角色？

    钱杰教授：最新的进展应该是在最近一年期间韩国的一些中心进行的IVUS 和FFR 的对比研究。对于IVUS 对临界病变的认识进行了较大的更新，甚至是颠覆。过去，我们认为直径3.0mm以上的血管存在4mm² 的病变就可以作为一个临界病变来决定是否需要干预，而这个试验的结果把血管直径一下降低到了2.4mm。即便是小于2.4mm的患者，经过同位素运动试验和普通平板试验后也不一定导致缺血，也就是说这些患者可能无需进行介入干预，这可能是给IVUS 造成的一个不小的挑战。OCT 对IVUS 的挑战主要来自于它的分辨率，高出十倍的分辨率让很多医生感到非常神奇。CT 的挑战在于它的无创性和普及性。IVUS 的临床价值虽然面临很多挑战，但我认为，它目前还是临床上非常有价值的工具。

    我们可以对此逐一作出比较和分析。FFR 是一种功能学检查，对于选择治疗策略确实有一定的指导意义。比如在左主干分叉病变中，造影看上去回旋支开口可能很窄，而FFR 得到的结果是比较理想的，这时我们可以选择crossover。但也有相反的情况，比如回旋支看上去似乎并不狭窄，但IVUS 可能显示在开口部存在非常局限的病变且呈偏心分布，由于造影角度的局限而不能完全展示出来。这种情况下，如果选择前降支或左主干的cross-over，则很有可能造成回旋支闭塞。所以，针对这种情况，以及在对血管口径和管腔直径大小的判断上IVUS 对指导我们更好的选择支架还是有很重要的意义。我们不能仅仅通过功能学来判断在急性手术期是否对某个病变进行干预，因为一旦出现大的分支闭塞又不能及时再通的情况，患者至少要面临大面积心肌梗死，甚至急性血流动力学不稳定的结果。其次，就是与OCT 的比较。大家知道第一代OCT是要进行球囊阻断的，所以近端血管无法使用。新一代的OCT 可以不进行血流阻断，但还需要进一步的验证研究。所以，目前在导管室中作为冠脉造影的补充工具，IVUS 还是更加适用的。这是IVUS 与FFR、OCT 之间的比较，而与冠脉造影比较而言，它们的关系无疑是没有发生改变的，冠脉造影仍然是我们奉行的“金标准”。就CT 而言，它更多的则是用于对患者的筛选和随访。

    医心：您认为在指导复杂病变的支架置入过程中，IVUS 与OCT 相比是更具优势，还是各有千秋？

    钱杰教授：就这个问题而言，OCT凭借它的高分辨率对远期内膜覆盖以及双联抗血小板治疗的策略评价更有价值。它在即刻PCI 中评价支架贴壁情况也有一定的优势，但实际上是否需要达到这种程度还需要更多的验证。我们对器械的选择首先要考虑适应临床的需求，所以从目前来看，IVUS 经过20年的验证，它在复杂病变中的地位和作用都是无可比拟的。OCT 作为一种新技术，还需要与IVUS 进行更多的临床对比研究才成得出最终的答案。