心力衰竭合并心房颤动患者的心脏再同步化治疗

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科  朱菲白 综述 吴立群 审校

    心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）是两种常见的心血管疾病，两者间相互作用复杂，常合并存在，且一种疾病可以增加另一种疾病的发病率和死亡率。它们已经成为当前社会最主要的公共健康问题。

    1 心衰合并房颤的流行病学特征

    心衰合并房颤是一种常见的临床现象。许多基础研究或流行病学调查表明两者互相影响。房颤的发生率与患者的心功能分级有着密切的联系，近年的研究表明，NYHA I级的人群中有5%是房颤患者，NYHAⅡ～ Ⅲ级人群中，比例10%～25%，在NYHAⅣ级人群中，比例高达50%。而有10%～30%的房颤患者伴有心衰，这部分人群通常预后不良，死亡率明显上升。有研究显示伴有房颤的心衰死亡率几乎是一般心衰患者的2倍。

    我国2001年心血管健康多中心合作研究显示：成年人心衰患病率为0.9%，男性为0.7%。女性为1.0%，心衰中房颤发生率高达15%～27%。按此计算，我国目前35～74岁成年人中约有400万例心衰患者，其中80万例患者合并房颤。

    2 心衰与房颤两者共存的病理机制及影响

    慢性心衰与持续性房颤经常同时存在，相互影响促进，它们的共存机制是：房颤引起的快速心室反应可以通过心肌缺血、钙通道调节异常或者细胞外基质的重塑导致心肌进一步重构、扩张，进而心功能异常。另外，心房收缩功能的丧失和心室节律的不规则导致心输出量下降使患者更易于发生心衰。在动物实验中，诱发心衰的动物发生房颤后心率明显增快，同时心输出量及左室射血分数（LVEF）进一步下降。反之，心衰患者因为心肌细胞凋亡、心房扩大、纤维化、传导减慢和不应期的离散等因素的共同参与决定了心衰是房颤的高危因素。

    3 心衰合并房颤患者的心脏再同步化治疗

    心衰的治疗模式已从传统的生物力学转变成神经体液抑制，从而改善心衰患者的生存和预后，但许多终末期心衰患者即使得到最佳药物治疗的情况下，生存质量仍然堪忧。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）提高了这些人的生活质量，CRT改善心脏机械不同步，提高心脏做功效率，从而改善心功能。既往的一系列大型临床研究，如心肌病多部位起搏治疗试验（multisite stimulation in cardiomyopathy，MUSTIC）多中心InSync随机临床评估试验（multicenter insync randomized clinical evaluation，MIRACLE）、慢性心衰起搏和除颤器治疗对比研究（comparison of medical therapy，pacing and defibrillation in chronic heart failure，COMPANION）、心衰的CRT试验（cardic resnychronisation in heart failure，CARE-HF）等证实了CRT不但能改善患者的心功能，提高其生活质量，还能降低患者的死亡率。

    近年来有多项临床试验证实CRT对心衰合并房颤患者同样安全有效。早期Molhoek等入选了30例NYHA Ⅲ ～ Ⅳ 级、LVEF<35%且QRS>120 ms的房颤患者和30例基本条件类似的窦律患者，同样植入CRT 1年后，两组患者的LVEF、生活质量、6 min步行距离等都有了显著改善。发表于2008年的一项多中心研究SPARE，随机人选了470例接受CRT的患者，其中126例伴有持续性房颤，该研究发现房颤患者植入CRT 12个月后的生活质量、6 min步行试验及左室重构逆转指标均有明显改善，且与窦律组相比无显著性差异 。同样发表于2008年的一项有关房颤患者CRT治疗的前瞻性组群研究的Meta分析表明，房颤患者可以从CRT治疗中得到与窦性心律患者相似的益处。两者的1年生存率无显著性差异，NYHA分级得到同样的改善；但窦律患者要比房颤患者在6 min步行试验和明尼苏达评分方面有更为显著的改善，房颤患者的LVEF升高较窦律患者更为显著。这些研究都肯定了CRT在心衰合并房颤患者的疗效和安全性。

    基于目前临床研究结果，2007 ESC指南规定：对于NYHA Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35，左室扩大，伴有持续性房颤或永久性房颤，同时存在房室结消融指征者为CRT治疗的Ⅱa类适应证(证据级别C级)，而对患者的QRS波时限不再进行限制。2008年ACC／AHA／HRS在其心脏节律异常器械治疗指南对CRT的适应证中指出：对于符合I类适应证，但合并房颤者仍列为Ⅱa类指征，但其证据级别已由C升级为B，即：最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心衰患者，符合LVEF≤0.35，QRS波时限≥120 ms，但系房颤节律者可考虑植入有（无）埋藏式心律转复除颤器（ICD）功能的CRT。2009年美国ACC／AHA 指南也再次将心衰合并房颤患者的CRT治疗列为Ⅱa类适应证（证据级别B级）。

    4 心衰合并房颤患者起搏器的选择

    早年的一项包括一千多例房颤患者的荟萃分析结果显示，房室结消融+传统单腔右心室心尖部起搏可改善患者的临床状况，而近年的多项研究表明，CRT即双心室起搏对房颤合并心功能不全的患者也有帮助，故有学者开始研究比较心衰合并房颤患者在接受单腔右心室心尖部起搏或双心室起搏后心功能、运动耐量等指标上的差异，以此选择更适合这类患者的起搏方式。PAVE研究入选了因房颤行房室结消融、NYHA I～ Ⅲ级的305例患者，随机分为传统右室心尖部起搏及双心室起搏组，随访时间为6个月。对所有患者进行分析，发现两种起搏均能提高患者6 min步行距离及LVEF，而双心室起搏与右室心尖部起搏相比，提高率更大。但亚组分析显示，对于LVEF>0.45或NYHA I级亚组，双心室起搏并无优势，而对于LVEF<0.45或NYHA Ⅱ～ Ⅲ级患者，双心室起搏优于右室心尖部起搏。房颤时心脏失去了房室顺序，心房对心室的泵血辅助作用丧失，因此双心室同步运动对这类房颤合并心衰的患者更为重要，CRT正是通过人为恢复心脏机械运动同步性来改善患者的心室功能，但传统的右心室单腔起搏只能控制心室率，这种人为的心室运动不同步反而可能会影响患者远期的心功能，因此CRT较传统的单腔右心室心尖起搏更适合房颤合并心衰的患者。

    5 房室结消融在CRT中的必要性

    CRT治疗效果的好坏取决于能否获得最大程度上的双心室起搏，尽可能恢复心脏生理起搏。但是房颤患者已经失去了房室同步性，不可能建立房室协同起搏。房颤患者本身存在间断或持续不稳定的快速心室率，即使设定了起搏心率，其固有心室率及起搏心率的互相影响融合也可能使CRT治疗失败。Kamath等的研究显示，CRT对合并房颤的心衰患者应答率不足50%，低于窦律的心衰患者。

    对于房颤造成不稳定的快速心室率如何控制，房室结消融提供了一个好的选择，它能使一个异位的稳定心律代替房颤律，给CRT治疗提供便捷。Gasparini等有关CRT的研究，入选了673例患者，包括162例房颤患者，其中的114例房颤患者因为双室起搏率小于85%进行了房室结消融术，其他房颤患者则药物控制室率。结果显示，在房颤组中只有那些房室结消融的患者获益，LVEF和运动耐量都有显著改善。而Ferreira等的一项研究涉及了131例安装CRT的患者，包括53例房颤患者，类似的分成窦律组、房颤经房室结消融组以及房颤药物控制组，在CRT双室起搏率相似的情况下，随访12个月，3组患者都能有效地改善症状，但前两组的CRT应答率显著高于第3组，全因死亡率及再住院率显著低于第3组。为进一步评估房室结消融对心衰合并房颤患者CRT治疗后对其长期生存率的影响，Oasparini等进行了另一项研究，该研究涉及1285例患者，包括243例房颤患者，房颤组中125例采取药物控制心室率，118例房室结消融，经过34个月跟踪随访结果显示：CRT能显著降低房颤组和窦律组心衰患者的全因死亡率及心血管死亡率。但对房颤组的亚组分析发现，与药物控制心室率组相比，房室结消融组能够显著提高CRT心衰患者的生存率。由此可见心衰合并房颤患者进行CRT时，同时辅以房室结消融是一种非常重要的手段。经房室结消融后患者能获得满意的CRT应答率，并能明显降低心衰的死亡率。

    6 结语

    目前完成的一些小型临床试验说明CRT对心衰合并房颤患者近期心室功能、生活质量的改善有明显帮助，但房室结消融+CRT治疗对这类患者远期死亡率或住院率的影响以及房室结消融在最大化双室起搏比例方面的作用仍缺乏有力的循证学依据，需要更多更大样本量、设计更精密的前瞻性试验。近年一些临床试验正在做这方面的研究，例如2007年12月开始的老年有症状的房颤患者起搏和房室结消融对比药物治疗临床试验（pacing and AV node ablation compared to drug therapy in symptomatic elderly patients with atrial fibrillation clinical trial，PACIFIC），此试验人选了约1500例有症状的老年房颤患者，将其分成3组分别接受房室结消融+CRT、房室结消融+传统右心室起搏或药物治疗，以此比较不同治疗方法对患者远期死亡率或住院率的影响。另一项正在进行的前瞻、随机、双盲、多中心的AVERT—AF试验入选了180例持久性房颤合并心功能不全的患者，他们随机接受房室结消融+CRT-ICD或传统药物频率控制+ICD治疗，随访12个月后比较两组患者LVEF、生活质量、运动耐量等指标的差异。期待着这些研究结果的揭晓，为CRT治疗心衰合并房颤患者提供进一步佐证。

    文章来源：《国际心血管病杂志》2010年1月第37卷第1期