急性心肌梗死后心功能不全与CRP水平的相关临床研究

新乡医学院第一附属医院 张少利

    由于冠状动脉粥样斑块的发生、发展机制和预防措施的研究，急性心肌梗死被重视程度逐渐增加，很多研究都显示炎症在冠心病的发生、发展中具有重要作用。同时，与炎症有关的冠心病通常出现血清CRP升高，因此，CRP水平与患者AMI后发生心功能不全有着很重要的关系。AMI患者血清CRP水平升高反映了AMI急性期的演变过程及与之相关的非特异性炎症反应。本文通过检测AMI后患者的CRP水平，观察其对心功能不全发生的影响，进而研究炎症与AMI后患者的心功能不全之间的临床相关性。

    1 资料与方法

    1．1 一般资料选取笔者所在医院2008年1月～2010年6月心内科住院患者436例，AMI者纳入标准 ：年龄在45—75岁，动态演变的特征性心电图改变。冠状动脉造影术：至少有一个冠状动脉主支或大分支闭塞。既往存在心绞痛病史，或存在多个心肌梗死的危险因素。心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变，包括心肌酶学、肌钙蛋白、肌红蛋白的演变。根据以上范围，结合CRP水平选取在笔者所在医院住院治疗的患者192例，男122例，女70例，年龄为(62．1±9．1)岁。将其分为低CRP组[(2．8±1．5)mg／L]、中CRP组[(11．1±2．9)mg／L]及高CRP组[(18．9±4．1)mg／L]，每组各64例，平均年龄方面，低CRP组(62．7±5．9)岁，中CRP组(59．8±9．9)岁，高CRP组(61．0±9．1)岁。其中，低CRP组男36例，中CRP组男42例，高CRP组男44例。存在近期吸烟史的患者中，低CRP组22例，中CRP组8例，高CRP组10例。此外，低CRP组52例、中CRP组40例、高CRP组44例患有高血压症状。低CRP组20例、中CRP组16例、高CRP组16例患有糖尿病。三组在血脂异常例数、Killip分级>1级例数、体重指数(BMI)及肌钙蛋白的检查中分别为：低CRP组46例、4例、(28．1±3．7)kgm／m²、(15．6±6．6)μg／L；中CRP组36例、16例、(29．5±3．4)kg／m²、(17．3±10．6) L；高CRP组32例、40例、(29．8±3．8)kg／m²、(13．9±8．9)μg／L。对此192例患者本身各项资料指标进行记录分析，包括糖尿病、血脂、近期吸烟史、体重指数(BMI)、Killip分级、肌钙蛋白等。以后所有患者均每2个月随访1次，随访时重复对以上指标进行记录研究。所有患者随访至出现心功能不全或研究结束。随访期为6个月。

    1．2 诊断标准 根据的心功能不全诊断标准，符合两项主要标准或一项主要标准及两项次要标准者，可诊断为心功能不全，包括：静脉压升高，心脏扩大，肺部干湿哕音，阵发性夜间呼吸困难，第三心音呈奔马律，急性肺水肿，颈静脉怒张。次要标准包括：活动后呼吸困难，胸腔积液，深部水肿，心动过速(≥120次／min)，夜间咳嗽，肝肿大，肺活量减低至最大肺活量的1／3。

    1．3 方法所选的全部患者在发生AMI后24 h内经肘静脉采血4 ml，标本进行离心，静置，分离血清，对血清中的CRP水平进行。采用免疫投射比浊法对CRP进行测定。

    1．4 统计学方法所有数据采用SPSS l 1．0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±S)表示，将三组患者的各项资料指标制定为相应Cox回归模型。

    2 结果

    从AMI后结果中看出，CRP升高(B=0．094，P<0．05)、血脂升高(B=0．844，P<0．05)、Killip分级>1级(B=3．658，P<0．05)是AMI后患者心功能不全发生的危险因素。

    3 讨论

    心功能不全是AMI后的常见并发症。临床研究显示，它与AMI患者的病死率密切相关。CRP为一种肝脏合成的炎症急性期反应蛋白，是反映机体急性炎症反应的重要指标，它与急性冠脉综合征中促炎症反应及斑块不稳定状态有关。但是，有关CRP对AMI后患者的心功能不全影响的研究在国内外报到较少。

    血清CRP增高影响冠心病发生与发展的机制尚不清楚，可能与下列因素有关 ：首先病理学和临床数据提示炎症反应在动脉粥样硬化的每个阶段均起重要作用。血管壁内皮下间隙中的低密度脂蛋白(LDL)氧化引起内皮损伤是第一步，紧接着单核细胞附着于管内皮细胞，炎症前细胞因子分泌，平滑肌细胞增生，内皮功能破坏，凝血系统启动。有文献显示CRP可诱导LDI 氧化修饰，而修饰的LDL可进一步导致动脉内膜的炎症过程。此外，补体激活引发的脂质沉淀被认为是动脉粥样硬化的始动因素之一。有关研究证实黏附在非氧化酶修饰LDL(E-LDL)上的CRP明显增强补体活化。通过直接注射人CRP到动物，发现可使心肌梗死范围增加40％ ，除掉补体则完全消除了这一效应，证实人类CRP和补体激活是缺血性心肌损伤的主要介质。单核细胞上存在特异性CRP受体CD64及CD32。而用抗CRP受体的单克隆抗体则完全消除了CRP诱导的趋化作用。认为在动脉粥样硬化形成期间CRP对募集单核细胞起主要作用。另外，CRP的蛋白分解作用产生的多肽具有较强的免疫调节活性。这些多肽可能促进局部免疫调节障碍，导致粥瘤进展及斑块破裂。同时，笔者通过临床对比发现，CRP是AMI后患者心功能不全发生的危险因素，CRP水平越高，AMI后患者发生心功能不全的可能性越大。

    综上所述，炎症反应与AM1后患者发生心功能不全密切相关，它们可能也是CRP作为AMI后患者心功能不伞发生的作用机制。这一研究结果可能对AMI后患者使用免疫调节制剂及抗炎类药物提供临床依据。

    文章来源：《中国医学创新》