老年人急性冠脉综合征介入治疗研究进展

阜外心血管病医院  刘圣文  综述  乔树宾 审校

    急性冠脉综合征（ACS）根据心电图ST段是否抬高分为非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE ACS）（包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。近10年来，随着器械改进、术者经验增加，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为冠心病尤其是ACS重要的治疗策略，其总体上能改善患者生存、减少血运重建、缓解心绞痛和提高生活质量。然而，已发表的ACS患者接受PCI的临床试验有些排除年龄>70岁或75岁以上患者，有些人选老年患者太少，有些即使纳入老年患者也病情相对较轻。因此，研究对象主体为较年轻患者的临床试验结果指导老年人ACS的治疗也许并不合适。现对以老年人为研究对象的临床试验、临床试验中老年人亚组分析、荟萃分析以及注册研究结果进行综述，评价PCI在老年人ACS治疗中的地位，以及与其它治疗措施比较的风险和获益。

    1 老年人NSTE ACS介入治疗

    老年人NSTE ACS症状常不典型，无胸痛或胸痛程度较轻，常表现为气促（49％）、出汗（26％）、恶心呕吐（24％）、晕厥（19％）等。由于大部分临床试验中排除老年人或纳入高龄病例不足，因此I临床证据不如年轻患者充分。尽管如此，目前有限的证据支持对老年NSTE ACS患者进行早期介入治疗。

    1.1  介入治疗与保守治疗策略比较

    TIMI ⅢB试验完成于支架、GP Ⅱ b／Ⅲa抑制剂和氯吡格雷广泛应用临床之前。TIMI ⅢB试验比较早期PCI、保守药物治疗NSTE ACS患者的临床疗效，两种治疗策略死亡、心肌梗死（M1）或运动诱发心肌缺血发生率相似（16.2％ 比18.1％），但PCI组心绞痛缓解更快、再住院率和住院时问下降；亚组分析显示年龄≥65岁患者PCI后死亡或MI绝对危险度下降6.9％ ，相对危险度下降46％，1年后降低死亡或MI的疗效仍很明显。

    FRISC-II、TACTICS-TIMI 18试验完成于支架和GP II b／Ⅲa拮抗剂广泛应用临床后，支架应用比例分别为65％、88％。FRISC-Ⅱ 是第一个证实PCI能减少所有年龄段患者不良事件发生的随机对照研究。PCI组6个月死亡或MI下降（8.3％ 比10.3％ ，P=0.03），1年死亡率降低（2.2％比3.9％ ，P=0.016）；虽然该研究剔除年龄≥75岁的患者，但年龄I>65岁患者PCI后6个月死亡或MI绝对危险和相对危险降低程度高于年轻患者。TACTICS-TIMI 18研究中患者随机接受早期PCI或保守药物治疗，6个月早期PCI组死亡、MI或再住院下降（15.9％ 比19.4％，P=0.026）；亚组分析显示年龄>65岁患者（962例）早期PCI较保守药物治疗30 d和6个月死亡或MI发生率下降（30 d：5.7％ 比9.8％，P=0.019；6个月：8.8％ 比13.6％ ，P=0.019）；年龄>75岁患者死亡或MI危险度下降56％（10.8％ 比21.6％，P=0.016），而严重出血事件增加3倍（16.6％ 比6.5％ ，P=0.009）；不同年龄组患者减少1例死亡或MI所需PCI例数分别为：<65岁，250例；65～75岁，21例；>75岁，9例 。因此，老年NSTEM ACS患者相对年轻患者早期PCI的临床疗效更明显，但可能出血事件增加。

    1999～2006年GRACE研究共人选18 466例NSTE ACS患者（其中年龄70～80岁占27％，>80岁占16％），多因素回归分析表明血运重建治疗降低患者联合终点事件发生率（6个月死亡、MI或脑卒中）（<70岁，比数比（OR）：0.69，95％ 可信区间（CI）：0.56～0.86；70～80岁，OR：0.60，95％ CI：0.47～0.76；>80岁，OR：0.72，95％ CI：0.54～0.95）和6个月死亡发生率（<70岁，OR：0.52，95％ CI：0.37～0.72；70～80岁，OR：0.38，95％CI：0.26～0.54；>80岁，OR：0.68，95％ CI：0.49～0.95），表明血运重建治疗改善所有患者预后，且与患者年龄不相关。

    1.2 介入治疗合适时间

    有关NSTEM ACS患者PCI最合适时间的研究较少，目前还没有肯定的结论，是否越早获益越大?积极冠脉造影（例如入院后1 h内冠脉造影）一方面能快速给予明确的治疗（PCI、外科手术、保守治疗等），缩短抗血栓疗程（减少出血的危险性）和住院时间，而另一方面可能使操作前抗血栓治疗不充分从而增加术后血栓形成的危险。

    ISAR.COOL试验比较ST段压低或肌钙蛋白升高的不稳定型心绞痛患者抗栓6 h后PCI和抗栓3～5 d后PCI的临床疗效。所有患者随机接受早期PCI（n=203）或延迟PCI（n=207例），早期PCI组30 d死亡或MI发生率下降（1.6％ 比5.9％，P=0.04），严重出血事件两组无差异（3.9％ 比3.0％）。Tricoci等分析SYNERGY研究中入院48 h内冠脉造影的高危NSTE ACS患者临床后果与冠脉造影延搁时间的关系。10,027例患者根据冠脉造影延搁时间分为8组（<6 h、6～12 h、12～18 h、18～24 h、24～30 h、30～36h、36～42 h、42～48 h），6 352例48 h内完成冠脉造影，调整前后30 d死亡或MI发生率随冠脉造影时间延搁增加而增加；与对照组比较，6 h内冠脉造影患者调整后30 d死亡或MI危险度为0.56，而30 h以后冠脉造影无显著差异，该研究表明缩短人院至冠脉造影间隔时间能进一步改善临床预后。

    综上所述，对于老年人NSTEM ACS应尽早给予冠脉造影和早期介入治疗。需要强调的是，认真评价PCI的风险和获益，最大限度减少不良事件和出血事件发生，尤其对于高龄患者至关重要。

    2 老年人STEMI介入治疗

    再灌注治疗已经成为STEMI的标准治疗。由于老年患者溶栓导致致命性和／或致残性脑卒中随年龄增加而增加，过去l0年里，PCI逐渐成为老年人STEMI最主要的血运重建方式。儿个比较老年人STEMI溶栓和PCI临床疗效的小规模随机试验、大多数随机研究亚组分析和注册研究一致证实老年人STEMI给予PCI临床疗效优于溶栓治疗。

    2.1 再灌注策略：介入治疗与溶栓比较

    3个小规模随机对照试验比较老年人STEMI溶栓和PCI的临床疗效。最早一项研究纳入87例年龄>75岁患者，随机接受PCI（46例）和链激酶溶栓（41例），最后41例患者接受PCI（2例冠状动脉旁路移植术，2例药物治疗，1例造影前死亡），操作成功率90％ ，51％置入支架，PCI组住院死亡率（7％ 比20％）、30 d死亡率（7％ 比22％ ）、1年死亡率（13％ 比44％）、脑卒中（1％ 比7％）明显低于溶栓治疗。另一项研究人选130例患者（370岁），随机接受PCI或纤溶酶（tPA）溶栓治疗，PCI组再次血运重建率下降（9％ 比61％ ，P=0.001）、死亡、MI或再次血运重建联合终点事件发生率下降（29％ 比93％ ，P：0.001） 。老年人PAMI试验纳入481例患者（≥70岁），症状发作12 h内随机接受PCI或溶栓治疗，PCI组6个月死亡或非致死性脑卒中下降36％（11.3％ 比13％，P=0.57），但极高龄患者（≥80岁）PCI或溶栓临床疗效并无差异。

    急性MI直接血管成形术（PAMI-I）试验于1993年公布，395例患者随机接受tPA溶栓或直接PCI，其中老年人（≥65岁）接受PCI后死亡或MI发生率下降（8.6％ 比20.0％ ，P=0.048）；虽然老年人较年轻患者更容易发生脑卒中（3.3％ 比0.8％ ，P=0.07）或颅内出血（2.7％ 比0.0％ ，P=0.01），但老年人接受PCI后无一例出现脑卒中和颅内出血。DANAMI-2试验比较1 572例STEMI患者症状发作2 h内转院PCI或立即tPA溶栓治疗的临床疗效，老年人（≥63岁）PCI后30 d死亡、MI或脑卒中危险度下降（OR：0.53，95％ CI：0.36～0.90）；3年随访证实老年（I>75岁）、休克[收缩压<100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa）]、再灌注时问延搁长（>4 h）等高危TIMI评分患者PCI获益更明显（P=0.0008）  。

    一些荟萃分析也进一步证实了PCI能改菩老年人STEMI的临床预后。Zijlstra等分析来自10个随机临床试验2 635例患者直接PCI与溶栓临床疗效，证实无论时问延搁长短，直接PCI能更有效地减少30 d和6个月夕E亡率，疗效随年龄增加而增加。PCAT-2研究者荟萃分析1990～2002年22个STEMI溶栓和PCI疗效的临床试验（6 763例），PCI降低老年人（≥65岁，2 952例）30 d死亡率，尤其是对于时间延搁<2 h的患者，亚组分析显示PCI降低绝对死亡率的程度随患者年龄增加而增加（<65 岁1％ ；≥ 85 岁6.9％ ） 。

    2.2 介入治疗合适时间

    老年人STEMI再灌注治疗临床疗效与症状发作至PCI时间延搁相关。PRAGUE-2研究比较STEMI患者立即溶栓或转院PCI的临床后果，转院PCI组（380例）较立即溶栓组（424例）30 d死亡率下降（6.0％ 比10.4％ ，P<0.05），亚组分析症状发作3 h后行PCI较溶栓治疗死亡率下降（6.0％ 比15.3％ ，P<0.02），而3 h内两种治疗策略并无差异（7.3％ 比7.4％）。而BRAVE一2研究比较STEMI发作后12～48 h给予延迟PCI或保守药物治疗的临床后果，365例18～80岁患者随机接受延迟PCI或保守药物治疗，结果显示延迟PCI明显减少梗死心肌面积（梗死面积百分比：8.0％ 比13.0％ ，P<0.001），30 d随访延迟PCI组不良临床事件（死亡、MI或脑卒中）有减少的趋势（4.4％ 比6.6％ ，P=0.37）。虽然早期溶栓可以使急性MI患者获益，但风险／效益比与患者是否高危及症状发作后时问延搁有关，对于合并休克或发病超过3 h的老年高危患者应尽可能给予PCI，对于存在溶栓禁忌证的老年患者更应给予PCI，尤其是对于门一球囊时间（door-to-balloon）90 min内的患者。

    2.3 年龄对介入治疗的影响

    Sakai等评价1 087例接受直接PCI的急性MI患者，根据年龄分为≥75岁和<75岁两组，发现高龄组30 d死亡率明显高于低龄组（8.1％ 比4.0％ ，P=0.005 7），但成功PCI较不成功PCI死亡率下降（6.0％ 比30.8％ ，P<0.0001）。CADILLAC研究发现1年死亡率随患者年龄增加而增加（<55岁1.6％；>75岁11.1％）；>65岁患者支架术较球囊成形术靶血管血运重建率下降（7.0％ 比17.6％ ，P<0.000 1）；而各年龄组之间操作成功率并无差异。上述研究表明年龄仍是影响PCI预后的重要因素。

    综上所述，老年人STEMI再灌注策略应首选介入治疗，同时尽可能缩短时间延搁。目前认为，条件允许情况下，老年人应尽可能快速接受直接PCI，高效转院系统有助于缩短时间延搁，使更多老年患者从直接PCI中获益，尤其是对于那些存在溶栓禁忌证的老年人。由于PCI的技术要求和手术风险以及老年患者对缺血和严重心律失常耐受性差的临床特点，老年人STEMI的直接PCI手术危险性增加，因此更需要术者娴熟的技巧和丰富的经验以及手术组人员的默契配合和急救设备措施的完善，以确保手术安全和成功。

    2.4 STEMI合并心源性休克的介入治疗

    SHOCK研究比较早期血运重建策略（ERV）与药物和主动脉球囊反搏稳定后再行血运重建策略（IMS）治疗急性MI并发心源性休克的临床疗效。对于年龄<75岁的老年患者，ERV 30 d死亡绝对危险度下降15％（41.4％ 比56.8％ ，P<0.01）；而对于年龄>75岁患者，ERV并不能改善患者预后。需要指出的是，该研究的局限性为高龄患者例数太少以及早期支架和GP II b／Ⅲa受体拮抗剂使用比例低。另一项更大规模的SHOCK注册研究证实对于年龄>75岁患者接受ERV（n=44）与未接受ERV（n=213）相比，住院期间死亡（48％ 比81％ ，P=0.0003）和30 d死亡危险度下降（危险比（HR）：0.46；95％ C／：0.28，0.75，P=0.002）。Mayo中心61例老年人急性MI合并心源性休克患者PCI资料显示，症状发作后8 h后行PCI，造影成功率为91％ ，院内死亡率为44％，30 d死亡率为47％ ，而且出院后的患者1年生存率达到75％ 。

    虽然目前老年人急性MI合并心源性休克倾向于早期介入治疗，但对于年龄>75岁老年人应该慎重，应综合考虑年龄等危险因素对PCI疗效的影响。药物保守治疗稳定后再行PCI也许是治疗此类患者的治疗策略之一。

    3 总结和展望

    老年人NSTE ACS和STEMI的共同问题包括症状不典型、不同人群差异大、循征医学证据不充分。现有证据表明PCI能改善老年人ACS近远期预后。对于老年STEMI患者，选择PCI还是溶栓再灌注取决于是否存在心源性休克、发作后时间、合并病等因素，而大多数情况下仍倾向选择PCI。显然，进一步开展大规模临床试验评价老年ACS患者不同治疗策略（直接PCI、转院后直接PCI、延迟PCI、溶栓、保守治疗）的相对获益和风险十分必要。在临床试验中纳入一定比例的老年患者和避免选择偏倚也有助于为老年人ACS选择最佳血运重建策略提供更充分的证据。

    文章来源：《心血管病学进展》