螺旋CT在心血管疾病诊断及治疗中的应用

上海交通大学医学院附属新华医院心内科  张睿 综述  李毅刚 审校

    随着64排螺旋CT、双源螺旋CT技术的不断成熟，以及320排螺旋CT、三源CT、平板探测器CT等新技术的问世，CT开始在冠心病外的心脏病其他方面崭露头角。最近，不少学者使用CT来测定心脏特殊部位的解剖结构、评估心脏功能或是指导射频消融治疗心律失常，得到了令人满意的结果。

    1 左心室

    1．1 心功能测量

    心功能，尤其是左心功能，一直以来都是诊断及评估心血管疾病的重要指标，临床上主要用心脏超声进行测量；而磁共振（MRI）则被作为评估心功能的“金标准”。CT技术随着时间和空间分辨率不断地提高，正越来越多地被用来评价心功能。目前临床上主要运用16或64排螺旋CT和双源螺旋CT来评估心功能。Mahnken等 用多排螺旋CT与MRI对左室容积（LVV）、左室射血分数（LVEF）、左室心肌质量（LVM）等数据进行测量，并证明了两者的可比性。更有学者将多排螺旋CT、MRI和心脏超声三者进行比较，发现以MRI为参考标准，多排螺旋CT在评价左心功能方面甚至要优于心脏超声。在另一项联合比较中，Wu等以MRI为参照标准，证明64排螺旋CT比心脏超声及单光子断层扫描（SPECT）更适于测量左心功能。此外，由于LVV和LVM 是冠心病患者预后的独立预测因子，有学者认为可以在明确冠脉情况的同时利用CT对此类患者进行综合评估，但其具体应用价值还有待于更多的临床研究。

    然而，16或64排螺旋CT在评价左室功能存在一定的缺陷：时间分辨率的局限和β受体阻滞剂的使用。随着双源CT的问世，这一问题有望得到解决。由于两套影像系统的同时取像，可将时间分辨率提高到83 ms，同时避免了心率的影响，无需在检查前使用β受体阻滞剂，在评价心功能方面能够更好地发挥作用。在一项与心脏超声的对比中，双源CT在测量心脏容积和LVM 方面与超声有着良好的相关性。Bastarrika等以MRI为参照标准，证明双源CT能够准确评价LVV、LVEF以及LVM。近来，有人运用多节段图像重建技术进一步将双源CT的时间分辨率提高了一倍，相信它一定会受到越来越多的重视。

    1．2 室速的测量

    室速，尤其是疤痕相关性室速，由于其血流动力学的不稳定性以及左心室的自身特性，一直以来是导管消融手术中的难点。随着CartoXP或Ensite 3000三维标测系统和基质标测等方法的问世，人们开始越来越多地运用导管消融来治疗室速，而且有学者发现，将CT重建图像与三维标测系统结合能够更好地辅助医生完成手术。Bello等将心脏CT与Carto标测系统结合，发现CT重建图像能很好地显示心肌疤痕组织，可指导消融策略的制定，简化消融术。对动物模型进行消融术证明三维CT解剖图像能够精确地指导到达消融靶点部位，更有利于疤痕相关性室速之类的复杂消融术的实施。

    2 左心房

    2．1 左心房容积测量

    在二尖瓣反流患者中，测量左房大小及功能有助于较早地诊断及评估该疾病，并为手术时机的选择提供参考。对于房颤患者，左房大小不仅与房颤的发生和维持有关，而且是导管消融术的入选参考标准。而左房解剖结构的不规则性及其位置的特殊性使得临床上应用较多的二维超声技术在评估左房功能方面受到限制。Hudsmith等用多层螺旋CT对108名正常人的左心房容积（LAV）进行测量，发现其结果与MRI相符。Christiaens等更是证明用多排螺旋CT测量左房射血分数（LAEF）同样可靠。在最近的一项研究中，Hof等发现，用心脏超声所测得左房内径与64排螺旋CT所测得的LAV没有明确的相关性。由此认为在房颤射频消融手术前，仅仅用心脏超声对左房进行评估是不够的。进而，就有学者尝试探寻LAV与消融术效果之间的关联性。Helms等用16排螺旋CT对73例接受射频消融术的患者研究，发现无论在手术成功组还是手术失败组，LAV的波动范围都很大，但总体而言，前组的平均LAV要明显小于后组，而且那些LAV>135 ml的患者术后更容易复发。Hof等用64排螺旋CT测量LAV，也证明它与射频消融术的成功率有着良好的相关性。同样发现用64排螺旋CT测得的LAV能够有效预测单纯环肺静脉隔离的手术效果。此外，他们认为LAV< 145 ml的房颤患者的手术效果要明显优于LAV大于此数值的患者。

    2．2 左心房重建指导消融

    运用上述三维标测系统对房颤进行导管射频消融是目前十分热门的治疗方式，更有学者将CT或MRI重建图像导人到三维标测系统中，发现他们能够有效地辅助导管消融术。在一项随机、对照、前瞻性研究中，Tang等证明CT能够有效缩短阵发性房颤导管消融术时间及x射线暴露时间，并且不会影响手术结果。在意大利的一项多中心前瞻性研究中，Bertaglia等发现相比于单纯的CartoXP三维标测系统，运用CT结合CartoXP三维标测系统能够更有效地减少术后复发率。Kistler等也同样证明，CT辅助CartoXP三维标测系统不仅能够减少射线暴露时间、降低术后复发率，还能够有效提高手术的安全性。此外，Kettering等同时将CT及MRI重建图像应用于Ensite 3000三维标测系统，证明重建图像更有助于解剖图像的重现，并且发现在某些解剖细节上，CT甚至要优于MRI。

    2．3 左心房解剖结构测定

    此外，螺旋CT还有助于临床医生术前准确地选择左心耳闭合器。左心耳是左心房血栓发生的主要场所，在房颤患者中，左心耳血栓脱落是一项常见而且严重的并发症。目前临床上应用经皮左心耳闭合行评估以指导闭合器尺寸的选择还存在不足。Budge等入选了53例需要安装左心耳闭合器的患者，术前分别用CT和经食道超声对左心耳结构进行评估，发现CT与超声的测量结果存在一定差距，而且CT更有助于术前左心耳闭合器尺寸的选择。

    3 右心室

    由于右室位于胸骨后且形态不规则，用心脏超声来评估右室功能存在一定得限制。MRI是目前公认的测量右室功能的“金标准”。近来，有学者将CT应用于右室功能的评估，并与MRI对比，得到了令人满意的结果。Mailer等对50例受试者进行研究，发现CT能够准确测量右室容积。用64排螺旋CT测量右室容积和射血分数，得到了与MRI相符的结果，而且证明CT的测量结果不受心室解剖结构的影响 。对双源CT与MRI进行比较，以右室功能进行评估，证明CT同样是一种可靠的检查方式。

    4 右心房

    目前，有关CT在右心房方面应用的研究报道较少。Saremi等运用CT就三尖瓣峡部的解剖结构作了相关研究。三尖瓣峡部位于下腔静脉与三尖瓣之间，是射频消融治疗房扑的靶点部位。尸体解剖及术中造影结果提示三尖瓣峡部解剖结构复杂而且变异度高，会直接对消融手术的过程及效果产生影响。研究表明，CT能够准确反映三尖瓣峡部的解剖细节，并且认为结合CT影像能够有效节约手术时间，提高手术成功率。

    5 局限性

    正如其他检查方法一样，CT还是存在其局限性：(1)由于设备限制，CT 目前还是无法在术中实施检测；(2)虽然双源螺旋CT已将时间分辨率提高到83 ms，但还是与MRI及超声存在差距，这使得CT在评估局部心室壁活动度及某些动力学指标方面存在局限性；(3)辐射一直以来是CT存在的一个问题。虽然随着扫描速度的增快以及心电门控球管电流调控技术的应用一再地降低CT的辐射量 ，但是在选择检查方法时，我们还是要将这一因素纳入考虑范围；(4)造影剂过敏。目前，螺旋CT在心血管疾病诊断与治疗的应用中已占得一席之地，相信随着技术的不断提高以及经验的积累，它会受到越来越多的重视。

    文章来源：《国际心血管病杂志》