80岁以上老年冠心病患者介入治疗的疗效及安全性分析

阜外心血管病医  刘蓉，乔树宾，杨跃进，陈纪林，高润霖，陈在嘉，吴永健，
秦学文，姚民，陈珏，胡奉环，袁晋青，刘海波，尤士杰

    近年来我国逐渐步入老年社会，高龄冠心病患者比例正在逐渐增加，这一人群接受冠状动脉介入治疗的比例也在逐年增加。但目前相关的大规模临床试验多将高龄患者排除，其接受介入治疗的疗效如何尚缺乏相关临床证据。本研究旨在评价80岁以上老年冠心病患者接受介入治疗及双重抗血小板治疗的安全性及有效性。

    1 对象与方法

    研究对象：连续入选2004-O1至2008-12在我院接受冠脉介入治疗的年龄≥80岁的冠心病患者172例。

    研究方法：所有患者均在术前开始口服肠溶阿司匹林100～300 mg/日，3个月后改为100 mg/日长期服用，氯吡格雷75 mg/日半年至1年。记录患者基线临床资料，冠心病分型，既往脑血管病史，左心室射血分数（LVEF），及介入相关资料。住院期间心脑血管事件及出血事件。通过电话或门诊进行随访。随访心脑血管事件、出血事件及阿司匹林和氯吡格雷的服药情况。所有患者至少随访l7个月以上。

    统计方法：采用SPSSIO.0统计分析软件进行统计。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。采用全模型多元logistic回归分析方法，分析影响心脏事件发生的独立预测因子。Kaplan-Meier方法进行无心源性死亡的生存率分析，采用logistic Rank分析两组之间的差异性。P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    基线临床资料：172例冠心病患者中，男性63.4％（109/172），平均年龄（82.3士2.5）岁；合并高血压61.6％（106/172），糖尿病24.4％（42/172），高胆固醇血症20.9％（36/172），吸烟34.9％（60/172），陈旧脑梗塞17.4％（30/172），陈旧性心肌梗死22.1％（38/172）；既往介入治疗5.8％（10/172），既往冠状动脉旁路移植术1.7％（3/172），稳定性劳力型心绞痛17.4％（30/172），不稳定性心绞痛43.6％（75/172），急性ST段抬高型心肌梗死29.7％（51/172），急性非sT段抬高型心肌梗死9.3％（16/172），急诊介入治疗24.4％（42/172）。

    介入情况：172例患者中，单支病变23.3％（40/172），双支病变25.6％（44/172），三支病变51.2％（88/172）；前降支120例，回旋支58例，右冠状动脉101例，左主干11例，静脉桥1例。共治疗病变291处，A型病变7.6％（22/291），B1型病变14.8％（43/291），B2型病变32.6％（95/291），C型病变45.0％（131/291）；完全闭塞病变24.4％（71/291），分叉病变28.5％（83/291），开口病变16.5％（48/291），钙化病变62.5％（182/291）。共置人支架253枚（其中裸支架110枚，药物支架143枚），单纯球囊扩张29处，手术成功率为94.8％（163/172）。

    随访结果：共随访162例，失访1O例，随访率为94.2％（162/172），平均随访时间为（34土17）个月。住院期间心源性死亡率4.1％（7/172），均为急性心肌梗死患者（其中2例死于心脏破裂，5例死于心源性休克）。非致命性心肌梗死发生率为0，消化道出血4.7％（8/172，其中2例输血治疗）。穿刺部位出血并输血0.6％（1/172），无脑出血或脑梗塞。无造影剂肾病。长期随访心源性死亡率4.9％（8/162），非心源性死亡率6.8％（11/162），总死亡率为11.7％（19/162）；二次血运重建率为8.0％ （13/162），消化道出血发生率为1.9％（3/162，其中2例输血治疗）。脑出血发生率1.2％（2/162）。脑梗塞发生率1.9％（3/162）。以上消化道出血患者均无消化道溃疡病史。

    分析影响死亡的预测因子：单因素分析女性、LVEF、陈旧脑梗塞、急性心肌梗死与心源性死亡呈正相关（OR分别为3.925、0.898、5.098、5.658，95％ CI分另0为3.352～4.498，0.863～0.933，4.533～5.663，5.081～6.235，P均<0.05）。在多因素分析性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、LVEF、陈旧脑梗塞、是否为急性冠脉综合征、病变血管支数、血肌酐水平中，只有LVEF（OR =0.911，95％ CI为0.868～0.954，P=0.032）及陈旧脑梗塞（OR=7.868，95％ CI为7.126～8.610，P=0.005）是心源性死亡的独立预测因子。患者血肌酐水平均在正常范围。

    不同危险因素的Kaplan-Meier生存曲线（图1，2）：Kaplan—Meier生存曲线分析显示有陈旧脑梗塞病史的患者无心源性死亡生存率显著低于无陈旧脑梗塞病史的患者；LVEF<0.45的患者无心源性死亡生存率显著低于LVEF>0.45的患者，差异均有统计学意义（P均<0.05）。

    陈旧脑梗塞患者的临床特点（表1）：有陈旧脑梗塞患者比无陈旧脑梗塞患者的冠状动脉慢性闭塞病变比例高、急性非sT段抬高型心肌梗死患者比例高、LVEF低，差异均有统计学意义（P均<0.05）。其他因素在陈旧脑梗塞和无陈旧脑梗塞患者之间，差异无统计学意义（P均>0.05）。

    3 讨论

    80岁以上老年人接受冠脉介入治疗及双重抗血小板治疗安全及疗效如何相关文献报道较少，本研究总结了本院172例大于80岁的老年冠心病患者的临床资料并进行了随访。

    研究显示老年冠心病患者冠脉病变复杂，钙化病变多占62.5％、完全闭塞病变多占24.4％，B2型及C型病变所占比例高，共占77.6％，三支病变多见占51.2％ ，其中11例为左主干病变，这与既往文献报道相一致。而且在接受介入治疗的老年冠心病患者中大多为急性冠脉综合征，本研究只有17％的患者为稳定性心绞痛患者，其他均为不稳定性心绞痛和急性心肌梗死。老年人活动量较小，发生劳力型心绞痛的机率减小，在治疗意愿上也更趋向于保守，因此稳定性劳力型心绞痛患者接受介入治疗的比例较小。而Miranda等研究者对73例大于80岁的接受介入治疗的冠心病患者进行回顾性分析同样显示83％的患者为急性冠脉综合征。

    尽管老年冠心病患者病变复杂，且多为不稳定病变，但本中心研究显示老年介入手术成功率仍较高为94.8％，在支架技术出现以前，文献报道老年介入治疗手术成功率低，死亡率高。但随着介入技术的不断进步，手术成功率显著提高。加拿大Batchelor等研究者对1994年至1997年间20个医院7 472名80岁以上接受介入治疗的冠心病患者进行分析，介入后主要心脏不良事件（死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中）发生率逐年下降。而近年的研究表明老年人介入治疗与年轻人比较手术即刻成功率无显著差异，Costa等学者对2002年至2007年1364名置人药物支架的冠心病患者根据年龄分为小于70岁，大于70岁小于80岁和大于80岁三组，住院期间主要心脏不良事件发生率无显著差异。说明老年人行介入治疗是安全的，但由于手术难度大，对操作技术水平要求高，必须由有丰富经验的术者来完成。

    本研究显示患者住院期间死亡率4.1％，非致死性心肌梗死发生率为0％ ，长期随访心源性死亡率4.7％，总死亡率为11％ 。这与既往文献报道大致相同。既往研究显示老年冠心病患者死亡率显著高于年轻患者，这与疾病的自然病程有关，也与老年人多合并其他系统疾病有关。但总体来说经介入治疗的老年冠心病患者长期随访心源性死亡的发生率相对较低，但总死亡率较高。

    多因素分析显示LVEF及有陈旧脑梗塞病史是死亡的独立危险因素。既往文献一致显示LVEF低下是不良预后的独立危险因素，说明在介入前对患者心功能的评估至关重要。脑梗塞与预后的相关性较少见于文献报道。Boudou等 曾报道有陈旧脑梗塞病史是老年冠心病患者住院期间发生心脏事件的独立预测因子。陈旧脑梗塞成为不良预测因子的原因尚不十分明确，本研究显示有陈旧脑梗塞的患者慢性闭塞病变比例高，发生急性非sT段抬高型心肌梗死的患者比例高，LVEF显著低，说明其心脑动脉粥样硬化程度更重，心功能更差，而这些因素均与不良预后相关。同时这类患者对缺血、缺氧的耐受性及代偿能力也更差。

    冠脉介入术后接受一年双重抗血小板治疗是预防支架血栓形成的关键，而老年人出血风险相对更高，这一人群接受抗血小板治疗的出血风险如何是影响治疗决策的关键因素之一。本研究对老年冠心病患者进行随访，住院期间消化道出血发生率为4.7％，但仅有2例需要输血治疗，长期随访共有3例消化道出血，2例脑出血。说明出血风险相对较低。既往文献报道一般人群口服阿司匹林及氯吡格雷，消化道出血发生率为4％。说明老年人经冠脉介入治疗后口服双重抗血小板药物相对是安全的。但有研究也表明老年人与年轻人比较出血风险相对增加。因此应在术前进行充分的评估，仔细询问消化道症状，及慢性胃炎及胃十二指肠病史，并加用胃粘膜保护剂及质子泵抑制剂以进一步防止消化道出血的发生。本研究中有2例患者出现脑出血，是与抗血小板药物有关，还是与自然病程有关尚不清楚，需要更大样本的研究来明确。

    肾功能损害是冠心病患者远期预后不良的独立危险因素，但本研究未显示血肌酐水平是预后不良的危险因素，这可能是由于术前对患者进行了评估，对严重肾功能不全的患者未进行介人治疗。本组患者血肌酐水平均在正常范围。

    总之本研究显示大于80岁的老年冠心病患者接受冠脉介人治疗及双重抗血小板治疗安全、有效，预后良好，但患者病变复杂，合并疾病多，术前评估及术者经验至关重要。

    文章来源：《中国循环杂志》