不同动脉人路行急诊冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的比较

福建医科大学教学医院宁德市医院心内科  罗瑞英，高 峰，朱绍亨，林施峰，占德进，林 杰，张 彦

    近几十年来急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的治疗取得了很大进展。AMI早期治疗的关键在于尽早、充分、持续地开通梗死的冠状动脉，恢复心肌灌注、挽救濒死心肌。近年的研究证明。急诊经皮冠状动脉介入（pereutaneous coronary intervention，PCI）治疗是持久开通梗死相关血管最有效的方法，可以使病死率明显下降，并成为AMI治疗的首选方法。急诊PCI治疗的手术路径分为3种：(1)传统路径是经股动脉入路，因为股动脉内径大，血液循环不容易受损，且自身修复很快，所以成为经典的治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）PCI治疗的路径。(2)经肱动脉入路虽然较股动脉人路开展早5年，但由于其需要切开肱动脉且出血较多。逐渐被淘汰。(3)随着技术的发展和日臻成熟，经皮穿刺桡动脉入路开始斩露头角，并以其出色的优点（出血少、无须卧床休息、缩短住院日、节省费用等）而越来越为临床医师们所青睐。本研究对经桡动脉人路和经股动脉入路行PCI治疗患者的疗效、安全性进行了比较，探讨经桡动脉人路行PC1治疗的可行性。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料

    选择2008年1月至2010年8月在宁德市医院住院，诊断为sT段抬高的AMI并行急诊PCI治疗的患者193例为研究对象。男107例，女86例，年龄45～88岁。其中桡动脉组104例，男64例，女40例，年龄（67+15）岁；股动脉组89例，男53例，女36例，年龄（66±13）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者诊断均符合世界卫生组织（WHO）定义的AMI的诊断和治疗指南标准。12导联心电图示前壁心肌梗死78例，下壁心肌梗死52例，下壁加右心室心肌梗死38例，侧壁心肌梗死25例。所有患者均符合2007年美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC／AHA）ST段抬高性心肌梗死治疗指南中急诊PCI治疗的指征：AMI发病12 h以内或超过12 h仍有胸痛，血流动力学不稳定，ST段持续抬高，时间不超过24 h；冠状动脉造影时梗死相关动脉心肌梗死溶栓血流（TIMI）≤2级。心源性休克、桡动脉不能触及和Allen试验阴性等必须经股动脉途径治疗的患者除外。

    1.2 方法

    回顾性分析193例行PCI治疗的AMI患者的临床资料，其中经桡动脉介入治疗组104例，经股动脉介入治疗组89例，对比观察两组的术中情况、PCI治疗成功率、术后血管情况、局部并发症及住院时间。

    1.3 治疗方法

    通过“绿色通道”，急救车或第一时间接诊医师呼叫后15 min内由手术组医生接诊患者，同时完成术前谈话、签字及药物准备（阿司匹林0.3 g，氯吡格雷300 mg嚼服），送达导管室。对伴有严重窦性心动过缓或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞的患者，预先植入临时心脏起搏电极导管。所有患者经桡动脉或股动脉途径行造影及介入治疗，均先完成左、右冠状动脉造影。根据术前心电图和造影结果判断梗死相关血管，如患者梗死相关血管脉的心肌梗死溶栓试验血流为3级，则转回病房，择期处理狭窄病变。对多支血管病变患者，原则上急诊时仅治疗梗死相关血管，其他非梗死相关血管病变择期再次PCI治疗。对PCI治疗后冠状动脉痉挛或慢血流的患者，以冠状动脉内注射硝酸甘油200 g、维拉帕米200 g或硝普钠100 g等治疗。计算呼叫到球囊开通时间，以术后心肌梗死溶栓试验血流3级，残余狭窄<10％视为手术成功。

    1.4 术后处理

    术后桡动脉鞘管即刻拔除，穿刺点加压包扎，转至重症心血管病监护专科病房，持续静脉注射替罗非班48 h.续用低分子肝素7～10 d，同时口服阿司匹林300 mg，1次／d；氯吡格雷75 mg，1次／d；他汀类药物强化降脂治疗。

    1.5 随访情况

    住院及出院后随访心绞痛发作、心功能、心电图、心肌酶学、超声心动图，再次心肌梗死史、血运重建史及死亡.必要时复查冠状动脉造影。

    1.6 观察指标

    (1)穿刺成功率与PCI治疗成功率，PCI治疗成功的标准是开通血管达心肌梗死溶栓试验血流3级。(2)局部并发症，如局部血肿、血管痉挛、动静脉瘘、假性动脉瘤、桡动脉及足背动脉搏动消失等。(3)住院期间的主要心血管事件：靶血管重建、再发心肌梗死或死亡。(4)住院时间。

    1.7 统计学分析

    采用SPSS 16.0软件，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以率或百分数表示，采用 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结 果

    2.1 两组基线资料比较

    两组术前体质量指数、血压、血清胆固醇浓度及左心室射血分数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1。

    表1 两组基线资料比较

    2.2 两组术中情况比较

    两组动脉穿刺均获得成功，所需时间桡动脉组为（3.8±2.2）min，股动脉组为（3.6+2.3）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者进入导管室至球囊扩张或支架植入后再灌注时间桡动脉组为（26±13）min，股动脉组为（23±15）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。桡动脉组3例（3％，3/104）改行股动脉途径，均成功完成介入治疗。

    2.3 两组经皮冠状动脉介入治疗成功率及术后血管情况比较

    PCI治疗成功率桡动脉组为89％（93/104），股动脉组为94％（84/89），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后血管病变处最小直径、残余狭窄程度和心肌梗死溶栓试验血流分级两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。住院期间桡动脉组有4例（3.8％，4/104）、股动脉组有3例（3.37％，3/89）发生心源性死亡，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），原因均为严重心功能不全、顽固性室性快速性心律失常或心源性休克。桡动脉组有1例（0.94％，1/104）发生亚急性血栓形成，经再次介入治疗结果良好。

    2.4 两组局部并发症发生率比较

    桡动脉组无严重局部出血性并发症，股动脉组有3例（3％，3/89）发生，两组比较差异有统计学意义[0％（0/104）vs. 3％（3/89），P<0.05]。局部血肿发生率股动脉和桡动脉组分别为12例和1例，两组比较差异有统计学意义『13.5％（12/89）vs.1.0％（1/104），P<0.05]。桡动脉组有2例出现穿刺血管闭塞，但无上肢缺血。

    2.5 两组住院时间比较

    桡动脉组住院时间比股动脉组短，差异有统计学意义[（10+3）d vs.（13+7）d，P<0.05]。

    3 讨论

    AMI患者的时间就是心肌，及时有效的心肌再灌注治疗对于改善预后有重要意义。急诊PCI治疗通过尽早、充分开通罪犯血管挽救更多的存活心肌，可以改善AMI患者的预后。经股动脉急诊PCI治疗技术已经成熟，但并发症较多，尤其是使用Ⅱb／ma受体拮抗剂，提高心肌梗死溶栓试验3级血流率的同时使局部并发症增多。Kim等报道表明，桡动脉途径与肱动脉、股动脉途径比较，PCI治疗成功率和临床效果相似。而经桡动脉途径进行PCI治疗有一定的优越性，术后可迅速止血、患者即可下床活动，减少了周围血管和出血并发症的发生，不影响抗凝或溶栓药物的应用。经桡动脉途径行PCI治疗日益为心脏介入治疗医师和患者所接受。

    本院心内科医生在熟练掌握经桡动脉途径择期PCI治疗的技术基础上.开展经桡动脉途径行急诊PCI治疗AMI。由于桡动脉管径较股动脉细，血管反复穿刺、导丝及导管操作刺激均可引起血管痉挛导致操作困难。因此，局麻后血管穿刺力争1次成功，导管植入前给予适量解痉药物（硝酸甘油、维拉帕米）可避免发生血管痉挛，同时导丝及导管操作应轻柔，切忌盲目粗暴操作。本研究桡动脉组1次桡动脉穿刺成功率95％，穿刺桡动脉时间（3.8+2.2）min，导管植入前给予硝酸甘油、利多卡因后未出现桡动脉痉挛，对介入治疗未造成影响。有时会遇到上肢动脉、锁骨下动脉狭窄、畸形和主动脉迂曲扩张的情况。为此。我们在更换导管时常规使用了2.6 m的交换导丝。以减少反复操作的并发症。有文献报道，多数亚裔人桡动脉内径在2.0 mm以上，故可选用6 F外径、支撑力好的导管进行桡动脉介入治疗。本研究桡动脉组AMI患者均应用6 F导管成功完成介入治疗，罪犯血管完全开通率达100％，前向血流均达到心肌梗死溶栓试验3级，提示对AMI患者经桡动脉行急诊PCI治疗可以取得与经股动脉途径相同的治疗效果。在AMI患者经股动脉行急诊PCI再灌注治疗中，因血小板Ⅱb／Ⅲ受体拮抗剂可明显改善预后而需进行强化抗凝、抗血小板聚集治疗，但局部并发症明显增多 ，即使使用血管闭合装置、改善局部加压方式或早期拔管等方法仍未能解决局部出血问题。此外，经桡动脉途径的最大优点是术后不限制患者体位，避免了强制体位带来的不适，明显减少了长时间卧床和制动带来的痛苦，而且明显缩短住院时间和减少医疗费用。本研究中桡动脉组无严重局部出血并发症，住院时间也较短，与其他报道相似。

    综上所述，严格掌握急诊PCI治疗适应证、合理选择器械、提高操作技巧、加强术后穿刺局部护理可提高经桡动脉介入治疗手术成功率，减少围手术期并发症的发生。经桡动脉途径急诊PCI治疗AMI是一种安全、有效且患者更容易接受的方法，它与传统股动脉途径互为补充，血流动力学稳定、Allen试验阳性患者可作为首选。

    文章来源：《岭南心血管病杂志》