冠状动脉介入治疗术中无复流的处理对策

华中科技大学协和医院   魏宇森 李大主 曾秋棠

    经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）合并无复流现象（no-reflow phenomenon），即在冠脉病变处理后虽无明显夹层、血栓形成、痉挛或者严重残余狭窄的存在，但冠脉血流严重减少，血流无灌注或仅有微量灌注。评估无复流，除心脏声学造影外，主要依据冠脉造影及心肌组织灌注显像的TIMI血流分级及组织灌注评分标准，见表1。Resnic等报道，在4264例经皮PCI患者中，无复流的发生率为3.2%，在心肌梗死再灌注治疗过程中无复流相当常见，与恢复正常灌注水平患者相比，无复流患者的死亡、再梗死等不良事件增加了4～10倍。无复流现象对于急性冠脉综合征患者PCI术后心肌血流恢复构成极大的威胁。如何防治无复流，一直是PCI中的难题。

    1 无复流发生的机制

    无复流的发生机制复杂，但其本质特征与严重的微血管功能障碍有关。这包括：微血管痉挛、血栓形成及栓塞、内皮细胞肿胀及细胞淤滞。微血管痉挛因素是无复流发生的机制之一，部分微血管扩张制剂能够改善无复流患者的血流灌注。无复流患者最易发生在血栓负荷重的冠脉血运重建治疗患者，部分抗栓药物或远端保护装置也有助于无复流的预防，说明无复流患者存在微血栓形成及微栓塞问题。心肌缺血及再灌注损伤引起微血管内皮细胞肿胀而突向管腔，同时梗死区心肌组织水肿、微血管壁内出血等亦压迫微血管，使得管腔狭窄，这也是无复流发生的机制之一。无复流现象的产生是血管远端栓塞、心肌缺血损伤、再灌注损伤和个体因素等多重因素综合作用的结果，其发生机制尚待进一步完善和统一。

    2 无复流的防治措施

    2.1 血管扩张剂

    血管扩张剂可改善冠脉微循环，在无复流的防治中具有重要作用，这包括腺苷、硝普钠、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫革、尼卡地平），钾通道阻滞剂（尼可地尔）等药物，其中以腺苷、维拉帕米和硝普钠最为推荐，具体使用剂量参见表2。腺苷能够扩张缺血受损的远端冠脉循环，并且能够降低中性粒细胞活化和内皮受损。有研究显示，冠脉球囊扩张前冠脉内给予腺苷24～48μg预防性使用，冠脉无复流从28.6％ 降低至5.9％；亦有研究显示，冠脉闭塞远端给予腺苷4 mg持续1min注射，无复流现象可由25.9%降至3.7%。大规模随机对照试验AMISTAD及AMISTAI）-Ⅱ对血运重建术患者术前给予3 h的腺苷经静脉注射（70μg·kg^-1·min^-1），可显著降低梗死面积，但临床终点指标的改善未达显著意义。维拉帕米作为重要的钙离子拮抗剂可有效扩张血管，并具有改善钙超载和减轻缺血再灌注损伤的作用，多数小型研究显示冠脉内给予维拉帕米50～100 g可改善PCI无复流的发生，但缺乏大型随机对照研究的支持。研究显示，硝普钠作为一氧化氮（NO）的供体对微循环的改善有益，但随机对照研究给予冠脉远端注射硝普钠60 g，未能获得明显的无复流改善效果。地尔硫革、尼卡地平、尼可地尔在防治无复流中也有一定的效果，但总体来说尚需进一步明确和验证。

    2.2 抗栓制剂

    血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体阻滞剂，尤其是阿西单抗，对PCI无复流具有明确的作用，可改善冠脉血流和微循环灌注。作为急性冠脉综合征介入治疗的辅助用药，GP Ⅱb/Ⅲ a受体阻滞剂推荐使用于此类治疗患者，可降低冠脉血栓事件，对无复流的防治也有益处。本期发表的张红雨等的论文显示，GP Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂替罗非班用于急性心肌梗死再灌注治疗无复流患者的防
治，可显著降低无复流现象的发生。

    2.3 远端及近端保护装置

    远端血栓保护装置（PercuSurgeGuardWire，FilterWire EX系统）以及AngioJet、X-Sizer血栓抽吸导管的使用，为血栓栓塞提供了器械防治的途径，具有巨大的技术进步，但临床试验EMERALD未能证实PercuSurgeGuardWire的临床益处，临床试验PROMISE显示FilterWire也为阴性结果。现尚无明确的证据证实应常规使用远端血栓保护装置于无复流的防治。近端保护装置，如Proxis Embolic Protection System，可在介入操作过程中暂时中断前向血流，防止远端栓塞，但尚处于发展之中。

    2.4 其他措施

    由于无复流产生的复杂机制和现今仍无可靠的防治方法，不同的探索仍积极开展。缺血后适应现象可能有助于无复流现象的防治。斑块稳定性的增强和炎症反应的抑制对无复流可能具有一定意义，本期发表的杨树森等 探讨长期使用阿托伐他汀预防介人治疗无复流的研究，即显示了一定的作用。使用骨髓源性血管祖细胞改善微循环和损伤心肌亦有研究。

    总之，PCI无复流现象的临床防治仍然较为困难，综合使用包括腺苷、维拉帕米、替罗非班在内的多种药物和必要的介入操作技术可一定程度上改善无复流的发生。

    文章来源：《临床心血管病杂志》