冠状动脉慢性完全闭塞性病变血运重建前后体表心电图的变化

北京大学人民医院心脏中心    赵菁 王龙 胡大一 王伟民 郭继鸿

    冠状动脉（简称冠脉）慢性完全闭塞性（CTO）病变是指冠脉100％闭塞且闭塞时问超过3个月的病变。循证医学证据表明CTO病变血管所供应的心脏区域内常有大量存活的心肌。笔者通过分析、研究开通CTO病变血管后的体表心电图（ECG）变化，间接证明开通闭塞血管可提供良好的侧支循环、保护其他血管、改善心肌的电稳定性，从而为临床诊疗及预后提供评估依据。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象入选本院心脏中心2006年1月到2009年12月住院期间诊断为冠心病并经冠脉造影检查证实有CTO病变的患者154例。其中，男126例，年龄55±13.5（35～90）岁；女28例，年龄60±11.5（45～79）岁。所有患者术前均行超声心动图检查。诊断CTO标准：血管闭塞时间大于3个月，狭窄100％，TIMI前向血流0级。入选病变均为单支简单病变，其中回旋支（LCX）54例、前降支（LAD）52例、右冠脉（RCA）48例。排除标准：①再狭窄病变；②严重的左心功能不全（左室射血分数<0.3）；③慢性肾功能不全（血肌酐≥221μmol／L）且未常规透析治疗；④恶性肿瘤史；⑤ 任何原因导致推迟或中断双重抗血小板治疗；⑥多支病变或单支多处病变患者。

    1.2 介入治疗成功标准① 术后CTO血管开通且残余狭窄<50％ ，TIMI血流3级；②无急性心肌梗死或需紧急冠脉搭桥的严重并发症。

    1.3 记录内容①CTO病变血管开通前ECG与标准正常ECG相比的变化；②CTO病变血管开通后12 h内ECG与开通前相比的变化；③计算发生变化的比例（即开通后ECG发生改变的例数／开通前的总例数）。

    1.4 统计学分析计数资料以例数表示，率采用百分数表示。

    2 结果

    2.1 LCX开通前后ECG比较近段病变和中段病变者开通后ECG分别为84.2％，81.0％的患者有变化；远段病变者开通后ECG无变化。具体见表1。

    2.2 LAD开通前后ECG比较近段或开口、中段和远段病变者开通后ECG发生变化的比率分别是75％，81.8％，71.4％。见表2。

    2.3 RCA开通前后ECG比较近段、中段和远段病变者开通后ECG发生变化的比率分别是75％，73.7％，70.6％。见表3。

    3 讨论

    虽然CTO病变是冠心病介入治疗的难点，对其治疗存有争议，但是开通CTO病变可以恢复冠脉前向血流，改善心肌缺血，缓解患者症状，减少心绞痛发作，改善病变区域存活心肌（冬眠心肌或顿抑心肌）细胞的血液供应，部分恢复心肌细胞的生理功能，提供心肌电活动的稳定性，并能降低对冠脉搭桥术的需求。故本研究通过分析发生CTO病变的LAD、LCX和RCA血管成功开通前后ECG变化，发现开通后大多数患者ECG相关导联的缺血改变发生了明显改善，ST段术前压低或抬高的在开通后12h内有所恢复，T波术前倒置的在开通后12 h内向等电位线靠近，从心电生理的角度证明了CTO病变血管供应区域有大量心肌细胞存活，开通后可以使存活心肌得到更好血供，心肌细胞电活动稳定性增强，心脏功能得到改善和恢复，从而提高了患者的远期生存率。

    本研究显示对于单纯LCX远端的CTO患者，开通病变血管的12 h内ECG无明显变化。从解剖学上解释可能是左室侧壁、心尖部主要由LCX供血，并且既往研究证实心肌梗死时出现的后侧壁缺血一般都是相对特异性的出现在LCX闭塞时，因此LCX闭塞导致它所伴发的后侧壁心尖部缺血可能减轻I和aVL的镜像改变程度，在缺血缓解后这种镜像改变仍然存在。

    本研究入选患者全部为单支单处病变，因此罪犯血管与ECG之间的对应关系更为准确，排除了复杂病变时的向量相互干扰，因此其结果具有较强的代表性，从一个侧面证实了开通CTO病变的必要性和重要性。但不足之处是ECG仅观察了术后12 h的改变，并未做长期随访，因此远期预后效果仍然未知。

    文章来源：《中国心脏起搏与心电生理杂志》