急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗研究进展

哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 张力俨 张翠丽 综述 富路 审校

    急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的缺血性坏死，及早开通闭塞的血管、缩短患者的总体缺血时问是治疗的关键。恢复缺血心肌的血流是治疗AMI患者的首要目标。从早期的冠状动脉内溶栓到静脉溶栓，再灌注治疗方法不断改进。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是心肌血流重建术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），其后发展到经皮冠状动脉内旋切术、旋磨术、激光成形术、冠状动脉内支架置入术。根据PCI治疗时间与方法的不同，又分为直接PCI、转运PCI（指患者在不具备施行PCI条件的初诊医院转往具备施行PCI条件的医院接受直接PCI）、易化PCI（先予患者溶栓药后行PCI的方案）、补救性PCI等。现就有关AMI介入治疗的不同方法作一综述。

    1 直接PCI

    1.1 直接PCI与溶栓治疗的对照研究

    相对于药物溶栓，急诊直接PCI具有以下优势：梗死相关动脉开通率高达95％以上，而药物溶栓只有50％～60％；再闭塞率低，复发缺血事件少；病死率低，30d病死率3％左右；出血发生率低；适应证范围广，适用于90％以上的AMI，而药物溶栓只有1/3的AMI患者适合。正是由于上述优势，所以现在急诊直接PCI已作为AMI的首选再灌注治疗手段。国内外文献报道，AMI直接PCI者30 d的病死率、再发心肌梗死和心绞痛的发生率显著低于溶栓者。研究显示术前和术后辅以充分的抗凝、抗血小板治疗，急诊PCI可以显著降低AMI的近期病死率和再发心肌缺血的发生率。

    1.2 对于有溶栓禁忌证的患者行直接PCI

    对于有溶栓禁忌证的患者行直接PCI可以改善疗效。有研究表明：对于溶栓禁忌证者（出血素质及凝血功能障碍者、不能控制的高血压和疑有主动脉夹层者、半年内有脑血管病或短暂性脑缺血发作史等）和溶栓适应证者两组都未溶栓，直接行PCI治疗，其两者再通率相同（88％和92％），发生非致命性再梗死无差异（5.9％ 和6.0％），但是在病死率及出血并发症方面两者有着明显差异，溶栓适应组低（3.9％和24％，4.6％和10.9％），而且溶栓适应组心功能改善明显高于溶栓禁忌证组，所以直接PCI治疗AMI是一个可行的血管再通方法。AMI溶栓禁忌证高危组直接行介入治疗，对某些亚组更为有益，特别是合并心源性休克和Killip分级≥Ⅲ级者。

    1.3 AMI急诊PCI的进展

    急诊PTCA治疗AMI严重的并发症是术后再狭窄，支架置入能够减少再狭窄的发生率，与直接PTCA相比，支架置入后再狭窄率下降，但病死率并不下降，无复流/慢血流发生率增加。目前使用的远端保护装置和血栓抽吸装置减少了AMI PCI术后无复流/慢血流的发生，SAFER研究表明：使用远端保护装置组达到心肌梗死溶栓（TIMI）Ⅱ级血流的比例高于对照组，减少了无复流现象，30 d终点事件发生率下降42％，其中以AMI的减少最为显著。TAPAS研究结果表明，相比于常规的PCI治疗，急诊PCI时联合应用血栓抽吸导管能够改善AMI患者介入治疗后的心肌灌注情况，有助于减少急诊PCI术中无复流和慢血流的发生率，并且在一定程度上改善患者的临床预后。

    2 补救性PCI

    尽管接受直接PCI治疗的患者越来越多，但在国内大部分地区，ST段抬高型心肌梗死患者主要接受溶栓再灌注治疗。对溶栓之后未获得再灌注治疗的患者行补救性PCI仍缺乏足够的循证医学证据。溶栓失败的患者往往更高危，处理策略更复杂，甚至需要考虑转运行补救性PCI。部分实验及荟萃分析认为对于前壁心肌梗死、梗死面积大的患者，补救性PCI可以降低其近期和远期死亡、心力衰竭的风险，但有增加卒中的可能。有证据表明接受补救性PCI的患者可以从Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及支架中获益，且手术成功率提高，临床效果好。因此对溶栓后仍有明显胸痛，ST段抬高无明显回落，AMI发病时间仍在12 h以内，应尽快行补救性PCI。溶栓治疗使梗死相关动脉开通达到TIMIⅡ ～Ⅲ级血流即为溶栓成功，然而TIMIⅡ级血流不仅再次血栓形成、血管闭塞的概率大，而且梗死后心绞痛发病率极高，因此当冠状动脉造影显示溶栓治疗达TIMI Ⅱ级血流时，也需行即刻补救性PCI治疗。

    3 易化PCI

    临床观察发现，在直接PCI前有自发再灌注，达到TIMI Ⅲ级血流的患者，生存预后明显改善。随着溶栓再灌注治疗和直接PCI的共同发展，有人提出将二者联合应用于AMI患者，利用药物再灌注的速度优势，提高PCI的疗效和安全性，期望优化动脉血流，减少缺血事件复发，即易化血管成形术协同治疗。早期认为易化PCI可能导致血小板激活和大量的壁内出血，实验结果尚有争议。随着ASSENT-4和相关荟萃分析的发表，目前普遍认为易化PCI和直接PCI相比，病死率、靶器官重建、出血和卒中发病率均明显升高。溶栓剂的出血风险（局部、心脏、脑血管）加上入院与溶栓治疗的拖延可能削弱了易化PCI的好处，不论将来如何，现在的证据不支持溶栓与即刻PCI联合。

    4 转运PCI

    研究表明，如果心肌梗死1 h之内到达没有条件行PCI的医院，可考虑就地溶栓；若心肌梗死发作超过1 h才到达医院，又可以在3～6 h之内到达PCI中心的，还是尽量转运做PCI。多个转运的临床试验（PRAGUE-1、PRAGUE-2、ALR-PAMI、DANAMI-2和LIMI5）Ⅲ 共1468例患者转运过程中发生死亡者仅2例（0.1％），心室颤动13例（0.8％），在转运途中心血管事件的发生率特别低，说明转运是安全可行的。

    5 择期PCI

    指AMI患者在恢复期或出院前行PCI，虽有争议，但应积极实施。研究表明此时开通严重狭窄的梗死相关动脉能够降低心肌缺血和再梗死的发生率，减少心血管事件包括死亡的风险；开通完全闭塞的梗死相关动脉虽不能挽救缺血心肌，但有利于促进存活心肌的功能恢复，改善梗死区收缩功能，从而预防梗死区扩张和膨出、左心室重塑、慢性心力衰竭和恶性心律失常；对于非梗死相关动脉的PCI能够消除隐患，特别是急性闭塞导致猝死和心源性休克的风险；为AMI患者的完全康复提供有利时机。因此，对所有AMI的患者在恢复期（发病1周后）应当常规作冠状动脉造影，为进一步治疗提供科学依据。

    6 展望

    冠状动脉介入治疗的进步，尤其是金属支架的应用，提高了PCI的安全性和有效性，减少了急性闭塞等并发症，大大减少了急诊冠状动脉旁路移植术，降低了球囊术后的再狭窄。近几年药物洗脱支架应用日渐增多，多项研究证实药物洗脱支架的应用进一步减少了支架术后再狭窄，是近年来PCI治疗的一个重要进展。但是，新的进展往往会带来新的问题，如药物支架术后抗血小板药物应用时间选择和晚期血栓的发生，还需要更多的研究加以解决。

    文章来源：《心血管病学进展》