冠状动脉临界病变是否支架治疗的临床预后比较研究

内蒙古呼和浩特市内蒙古自治区医院急诊科  高江峰，刘胜男，杨向东，王智勇

    冠状动脉临界病变（coronary borderline disease）是指冠状动脉造影检查狭窄程度为50％～70％之间的病变，随着冠状动脉造影（coronary-angiography，CAG）的普及和冠心病发病率的增加，冠状动脉临界病变的患者不断增加。相关研究表明发生急性冠状动脉综合征(ACS)的患者有60％～70％的冠状动脉狭窄程度仅仅处于临界病变。近年CAG联合血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）应用发现冠状动脉临界病变特点：斑块核心较大，主要是脂质成分，纤维帽薄，偏心斑块较多，常伴有正常重构，且斑块处有大量的炎性细胞浸润，这些特点具有易损斑块的特征。与管腔狭窄的程度相比，冠状动脉不良心血管事件的发生与斑块稳定性密切相关。由于冠状动脉临界病变存在不稳定因素，临界病变患者是否行冠状动脉内支架植入治疗以及何时给予支架植入治疗以预防不良心血管事件的发生，目前尚无统一定论。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料  选取2005年12月～2009年9月我院行冠状动脉造影诊断为临界病变的患者105例。其中，男60例，女45例，平均年龄（59.49±10.75）岁。根据患者治疗手段不同分为PCI组51例和单纯药物治疗（MT）组54例。

    1.2 方法 入院时详细记录患者年龄、性别、体质指数（BMI）[BMI=体质量(Kg)／身高的平方(m²)]，吸烟、饮酒史，糖尿病，高血压，血脂代谢异常病史及其他系统疾病病史。依据冠状动脉造影结果，挑选冠状动脉狭窄50％～70％的临界病变为研究对象。根据患者意愿分为PCI治疗组和MT组，PCI治疗组患者在与MT组相同药物治疗的基础上给予Excel药物洗脱支架。临床观察6～18个月，通过电话及门诊等方式对患者进行随访及健康教育，记录患者心绞痛和不良心血管事件（心脏性死亡，非致死性心肌梗死，靶血管再成型术）的发生情况。

    1.3 统计学方法  数据采用SPSS13.0软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 两组患者临床特征比较 入选患者105例，其中男60例，女45例，平均年龄（59.49±10.75）岁。其中51例患者行PCI治疗，54例患者单纯药物治疗（MT）。两组患者临床基本特征比较差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

    2.2 两组患者冠状动脉造影结果  Judkins法行冠状动脉造影检查诊断为临界病变的105例入选患者中单支病变、双支病变、三支病变的发生率分别为51.43％ （54例），29.52％（31例），19.05％（20例）。病变累及前降支81例77.14％，回旋支45例42.86％，右冠50例42.62％。PCI组与MT组冠状动脉造影病变差异无统计学意义（P>0.05，见表2）。

    2.3 两组心脏缺血事件的发生情况 所有入选患者发生稳定型心绞痛36例，不稳定心绞痛26例，心血管不良事件4例。MT组心绞痛及不稳定心绞痛以及心血管不良事件（血运重建、非致死性心肌梗死及心脏性死亡三者之和） 的发生率高于PCI组但差异均无统计学意义（P>0.05）。PCI组中发生1例心脏性死亡，MT组中3例患者由于反复发作不稳定心绞痛临床症状较重进行血运重建植入支架治疗，见表3。

    3 讨论

    冠状动脉临界病变在CAG检查中的检出率大约为30％，近年冠心病的发病率越来越高，预计到2020年将会成为人类死亡的主要原因，由此临界病变患者的检出也将会越来越多。急性冠状动脉综合征（ACS）的发生是导致冠心病患者不良心血管事件及死亡的主要原因，在对ACS患者的尸检中发现约60％～70％ 的患者冠状动脉狭窄程度仅仅处于临界病变，由此临界病变的患者增多，并与心血管不良事件密切相关，对于临界病变患者的防治问题将会成为降低冠心病不良事件的重要组成部分。目前对于临界病变患者给予PCI治疗还是药物治疗尚无统一定论。

    对于发生ACS的临界病变患者的研究及未能诱发心肌缺血临界病变患者的研究都认为PCI治疗并未优于药物治疗。本研究观察时间较短，对于植入药物涂层支架的患者可能远期支架内再狭窄等问题尚未完全表现出来。我国学者彭勃等在对介入治疗和药物治疗与临界病变预后关系的研究中认为：对于临界病变患者给予PCI治疗未能降低患者的不良心血管事件的发生，对于TIMI积分为中危的患者PCI治疗甚至增加再次血运重建的发生。

    临界病变是根据CAG结果检出的，CAG对于狭窄程度较重的患者（冠状动脉狭窄>70％）一般的给予PCI治疗，而对于狭窄程度较轻的患者（狭窄<50％）给予药物治疗，但对于临界病变治疗手段的选择，CAG存在一定的局限性。CAG依靠二维成像技术不能达到对冠状动脉病变的准确分析。组织病理学研究显示当冠状动脉内有斑块生长时，心外膜血管首先是进行正性扩张以适应斑块的生长，这种正性血管重构使得一部分冠状动脉内狭窄达到40％～50％ 尚不能被冠状动脉造影检出。正性重构病变被认为是冠状动脉病变的早期表现且多为不稳定斑块，以及冠状动脉病变常存在偏心性和不规则弥漫病变使CAG低估病变程度或存在假阴性，特别是在临界血管病变的检测及诊断过程中。临界病变仅仅是根据冠状动脉造影下冠状动脉的狭窄程度予以的定义，冠状动脉造影是造影剂对冠状动脉轮廓的填充，不能有效的判断狭窄处病变的病理生理变化，对斑块的稳定性的判断不够准确，不能完整的反应粥样斑块的性质、组织学形态特征、病理组成及对心肌功能影响等信息，使冠状动脉造影在临界病变的应用中受限。目前血管内超声被认为是判断临界病变斑块性质的理想手段，但是其价格较贵，国内开展IVUS、OCT等检查的心脏中心较少，且主要集中在经济文化较发达的地区。对于数目众多的临界病变患者短时间内尚不能够使其成为常规的受益于更多患者的评估手段。另外，以上几种检查技术都是对病变局部的研究，冠心病是一个与多种危险因素相关的疾病。在临床上寻找容易获得，可重复性好且易被医生掌握的临界病变危险分层的办法更为重要。

    文章来源：《实用心脑肺血管病杂志》