荟萃分析：多数左主干患者PCI与CABG相当
来源：医心网 发布时间：2011-09-22 13:49
Meta-analysis: PCI Equivalent to CABG for Many Left Main Patients
根据2011年9月27日JACC杂志上发表的一项随机试验荟萃分析显示，不复杂左主干病变患者，经皮冠脉介入（PCI）和冠脉旁路移植术（CABG）1年死亡和MI发生率相当。然而，PCI再次血运重建率更高，而CABG卒中发生率更高。
由意大利卡塔尼亚Ferrarotto医院的Davide Capodanno博士领导的研究者们搜索了比较PCI与CABG治疗左主干疾病的前瞻性随机对照试验（或预定亚组分析）的医学文献。4项试验从2008年至2011年，符合分析要求：
• LEMANS (n = 105)
• SYNTAX Left Main (n = 705)
• Boudriot et al (n = 201)
• PRECOMBAT (n = 600)
荟萃分析包括1611例患者，809例随机给予PCI，802例给予外科手术。第一代DES用于96%的PCI患者，左前内乳动脉移植术用于95%的CABG患者。
再次血运重建、卒中为主要差异
1年时，PCI和CABG组在主要MACCE终点（死亡、MI、卒中或TVR复合事件）或个别死亡、MI终点无差异。然而，PCI卒中发生较少，而外科手术TVR发生较少（表1）。
表1.1年结果
| PCI(n = 809) | CABG(n = 802) | OR(95% CI) | P 值 | |
| 主要终点 | 14.5% | 11.8% | 1.28(0.95-1.72) | 0.11 |
| 死亡 | 3.0% | 4.1% | 0.74(0.43-1.29) | 0.29 |
| MI | 2.8% | 2.9% | 0.98(0.54-1.78) | 0.95 |
| 卒中 | 0.1% | 1.7% | 0.15(0.03-0.67) | 0.013 |
| TVR | 11.4% | 5.4% | 2.25(1.54-3.29) | < 0.001 |
结果与众多的亚组分析中的荟萃回归分析相一致：
• 试验患者数量
• 糖尿病状况
• 包含远端
• 平均Syntax评分
• 平均logistic EuroScore
• 完全血运重建
三支血管病变是CABG的临界点
SYNTAX和PREBOMBAT试验报道了通过犯罪血管数量进行的MACCE分层。PCI和CABG在单独左主干病变（OR 0.66；95% CI 0.18-2.40；P = 0.53）或左主干+单支病变（OR 0.58；95% CI 0.22-1.51；P = 0.26）或双支病变（OR 1.28；95% CI 0.74-2.23；P = 0.38）中无差异。然而，三支病变CABG优于PCI（OR 1.80；95% CI 1.06-3.07；P = 0.03）。
作者表示，由于目前的荟萃分析仅包括随机数据，因此混合风险较低。此外，基础试验反映了目前的实际操作。
CABG可能还显示出与PCI相比的长期优势，研究者表示，因此“对2种血运重建技术的公正评价可能需要比目前研究更长时间的随访。”他们写道。
然而，“基于目前的研究，对左主干PCI指南的修订（将证据等级从B级提高到A级）是有证据的。” Capodanno博士和其同事们建议。
势均力敌的有力证据
威尔康奈尔大学医学院的Jeffrey W. Moses博士表示，荟萃分析可能会为以往的结果增加一些统计权重，但是起初在包含的研究中需要调整的异质性很小，“研究中1600多例随机患者以及庞大的注册数据，我认为当前PCI和CABG间势均力敌的证据非常有力。”其在与TCTMD的电话采访中如是说。
“这就是我们进行EXCEL随机试验的原因。我们对低中度复杂左主干病变患者（EXCEL试验仅入选Syntax评分≤32分的患者）进行PCI没有任何疑虑。坦白的说，我认为EXCEL试验正在解决问题。”
Moses博士在EXCEL试验中报道称， PCI患者将置入Xience 支架，既往已证实该支架与Taxus相比减少再狭窄和血栓率，后者用于SYNTAX试验，在复杂病变中被放大。
更多的患者达到主要终点
同样在EXCEL试验中，TVR作为左主干病变PCI vs.CABG试验中MACCE的主要驱动者，已从主要终点中移除。这是因为患者不再给予再次血运重建，与其他复合终点相同，他表示，增加该终点主要是希望未来需要其他血管成形术能够有5%的机会避免创伤、死亡和长期外科手术恢复时间。Moses博士称，事实上，先前试验主要终点包括TVR的唯一原因是为事件方面提供足够的权威性。
Moses博士说，患者手术预期风险是医生决定血运重建策略时常规考虑的因素，尽管这通常不会在文章中进行讨论， “这能够改变天平的平衡。”他解释说。
Moses博士同意作者1年的随访时间不充分的观点，但是他指出，除了Syntax评分较高和三支病变患者，长期注册数据并未发现PCI和外科手术在死亡率方面的差异。临床和解剖因素例如血运重建的完整性、弥漫性病变以及完全闭塞病变是否可能影响Syntax评分的预后价值还未知，他说，增加这些变量可能比评分本身更重要。
“如果你观察所有的研究——过去5年中注册研究和随机试验约50个——结果的一致性使得对话（外科医生和患者‘心脏团队’其他成员）非常容易。”Moses博士表示，“非末端左主干病变没有弥漫的冠脉疾病，我们非常舒服的选择PCI。”
至于指南方面，他说他不认为PCI需要限制在高危外科手术患者，正如他近期建议的。此外，他还补充说，基于所有证据，Ⅱb级证据应该提高到Ⅱa级。
原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=107219
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