中欧心脑论坛专家共同探讨心血管疾病防治策略

    编者按：过去30 年间，中国的经济增长与发展速度令人钦羡，但同时也催生并使慢病流行愈演愈烈，以心脑血管病首当其冲。为促进中欧两地学者交流心脑血管领域的医学进展、学术理念与实践真知，为推动两地学会合作共同致力于提升心脑血管病防治成效，6 年来，中欧心脑疾病论坛不懈努力，已成为该领域的重要品牌学术会议。

    Giovambattista Desideri 教授做出了关于炎症或为心脑、呼吸系统疾病桥梁的演讲报告。他认为心脑血管病已成为威胁人类健康的第一杀手，系统性、全身性、持续进展性动脉粥样硬化，尤其动脉粥样硬化斑块被确证是致主要不良心脑血管事件（冠心病、脑卒中等）的直接原因。Desideri 教授强调，近年来的流行病学调查、机制研究与大规模临床试验均显示，动脉粥样硬化实质是慢性炎症病理过程，炎症反应贯穿动脉粥样硬化发生、发展以及斑块破裂、血栓形成的全过程，是内在和外在危险因素致动脉粥样硬化性疾病的中介与中心环节。心脏像人体的“ 发动机”，把携带充足氧气和养分的血液泵至身体的各个组织器官。肺更像“加油站”，在回收二氧化碳、废物的同时把氧气和养分交换给“能源”耗尽的血液。二者不仅位置相邻，职能密切衔接，且常见心肺共病，炎症反应是否为内在互通机制正是Desideri 教授的报告重点。

    刘梅林教授发表了内容为构建与优化防治体系,应对老年心血管病负担的报告。 当前，随着社会老龄化已席卷全球，使中国已然不堪重负的心脑血管病负担“雪上加霜”。现阶段，逐步建立与优化老年心血管病防治体系是应对这一世纪挑战的唯一出路。回顾了触目惊心的流行病学数据后，刘教授表示，心血管病给国人带来的健康影响与经济负担尤甚。同时，社会经济发展矫健步伐与健康事业蓬勃发展附带的老龄化问题已是无法回避的全球话题。作为全球瞩目的人口大国与经济起飞国家，中国“未富先老”。据刘教授介绍，尽管目前中国已开始创建老年医学医疗保健体系，但遗憾的是，国内尚缺乏老年医疗保健专业人员以及委员会认证制度。而且，临床医生初级预防意识薄弱，二级预防力度欠缺、无法满足目前国内老年心血管健康保健的实际需求。因此，逐步建立与优化老年心血管病防治体系是应对这一世纪挑战的唯一出路。最后，刘教授重点给出了阿司匹林一级预防的应用建议以及阿司匹林75~100mg/d 的适用人群。

    Roberto Sterzi 教授谈到了干预同型半胱氨酸助力脑卒中预防，他认为高同型半胱氨酸血症是明确的脑卒中危险因素，明确遗传学和环境因素的复杂影响有助于医生彻底阐明二者的内在关联，而完善同型半胱氨酸检查与适时干预有助提升防治效果。Sterzi 教授指出，事实上，高同型半胱氨酸血症可通过介导内皮细胞氧化应激反应或凝血系统功能紊乱等机制引发多系统不良临床事件，因此同型半胱氨酸（Hcy）成为脑卒中、血管疾病、精神发育迟滞、精神障碍和眼病等早期实验室预测指标。谈及Hcy 临床检测，Sterzi 教授建议首选高效液相色谱法测得空腹总同型半胱氨酸（tHcy），而且抽取血样后即刻行离心操作以确保结果准确；对于轻度转硫功能异常患者，测定蛋氨酸负荷后的Hcy 水平有助进一步提高检测的敏感性。Sterzi 教授介绍，纳入13项随机对照研究的meta 分析证实，通过补充叶酸干预高同型半胱氨酸血症可以预防脑卒中风险。鉴于心脑血管病分享众多危险因素与动脉粥样硬化致病机制，人们对干预高同型半胱氨酸血症的心血管获益寄予厚望，但HOPE2试验结果不尽人意：补充叶酸、VitB6 和VitB12 纠正同型半胱氨酸水平，虽可显著改善心血管病患者的脑卒中危险（HR=0.75）， 却未实现心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的主要复合终点获益。

    毕奇教授做出了房颤脑卒中预防的抗凝策略选择的报告，他认为房颤是心原性脑卒中的首要致病因素。华法林防治心原性脑卒中的临床益处获肯定，但须警惕出血危险。新型抗凝剂的研发必将为心原性脑卒中防治带来更多优选方案。毕教授指出，心脏原因（尤其房颤）与脑卒中风险的关联已被公认，因此积极干预房颤脑卒中风险的重要价值毋庸置疑。毕教授强调，抗栓药物治疗仍是现阶段预防房颤患者脑卒中风险的基本与有效手段，常用药物包括华法林、阿司匹林和氯吡格雷。如何合理地选择华法林抗凝或阿匹林抗血小板治疗一直是临床医生的棘手问题。现有循证医学证据提示，服用华法林或阿司匹林均可显著降低房颤患者的脑卒中风险，相比华法林获益更大（62% vs. 22%），但我国房颤患者的华法林应用率仅为1.7%，与美国（38.1%）相去甚远，该现象与中国医生和患者对于华法林出血风险的忧虑不无关系。毕教授表示，合理使用华法林、规避出血风险其实有技巧可循：2010 年欧洲房颤诊治指南建议，拒绝口服华法林治疗的适应证患者，为预防脑卒中风险可服用阿司匹林75~100mg/d 联合氯吡格雷75 mg/d（Ⅱ a，B）；2011 年美国相关指南推荐，对不适用华法林抗凝的房颤患者，阿司匹林抵抗和氯吡格雷联合治疗可减少脑卒中等严重血管事件（Ⅱ b，B）。（表1、2）近年涌现的新型抗凝药物，如直接凝血酶抑制剂达比加群酯（Dabigatran） 和选择性直接Ⅹ a 因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban），其初步临床结果令人满意，为更安全且有效地房颤脑卒中防治带来全新希望。

    Antonio Carolei 教授盘点了新型抗凝药物的研发进展。他认为经典抗凝药物华法林的实践经验丰富，临床获益的治疗时间窗基本明确，但是操作过程较繁琐且可能面临较高的脑出血危险。新型抗凝药物优势明显，但现多作为华法林的替代治疗选择。谈到房颤患者脑卒中防治，Carolei 教授坦言，目前仅约半数适应证患者接受华法林治疗，因此人们很大程度上将房颤脑卒中预防效果的提升寄希望于获益- 风险比更优越的新型抗凝剂。随后，Carolei 教授列举了达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班这三种新型抗凝药物，Carolei 教授指出， 上述三种新型抗凝药物预防脑卒中与全身血栓栓塞事件的疗效不逊于华法林，且严重出血风险均大幅降低，造成后者优势的原因或源于三者均不干扰Ⅶ a 因子活性。2011 年，ACC/AHA/HRS 发布的房颤患者管理指南就新型抗凝剂应用给出明确建议：达比加群酯可作为华法林的替代治疗，用于预防下述患者的脑卒中或全身栓塞事件，包括阵发性或永久性房颤；存在脑卒中或全身栓塞危险因素，但未植入人工心脏瓣膜、无严重血液动力学障碍的心脏瓣膜病以及无严重肾功能衰竭（肌酐清除率<15 ml/min）或晚期肝病（基线凝血功能受损）患者（Ⅰ，B）。但由于新型抗凝药物的拮抗剂尚在研发之中，因此成为常规临床用药尚待时日。

    来源：《医师报》