黄德嘉谈关注CRT治疗理念转变

    四川大学华西医院心内科黄德嘉教授指出，1993年以来，陆续发表的多个有关心脏同步化治疗(CRT)的临床试验已充分证实，经冠状窦植入左室电极起搏左心室安全可行；CRT可逆转左心室重构，防止心衰进展和恶化，不但可改善心衰患者的症状和生活质量，还能降低死亡率，减少了心脏性猝死风险。

    适应证不断升级

    “2009年中国心脏再同步化治疗建议”推荐，CRT/CRTD的Ⅰ类适应证需同时满足以下条件：缺血或非缺血性心肌病；充分抗心衰药物治疗后，NYHAⅢ级或非卧床IV级；窦性心律；LVEF≤35%；QRS≥120 ms。Ⅱa类适应证为慢性房颤、符合Ⅰ类适应证其他条件。其中新增Ⅱa类适应证包括LVEF≤35%、NYHAⅢ级及以上、符合常规起搏适应证并预期心室起搏依赖；LVEF≤35%，植入常规心脏起搏器并心室起搏依赖，NYHAⅢ级及以上者升级为CRT；充分药物治疗后NYHAⅡ级且LVEF≤35%，QRS≥120 ms。新增Ⅱb类适应证：LVEF≤35%，NYHAⅠ或Ⅱ级，植入ICD或永久起搏器时预期可能长期依赖心室起搏。

    黄教授还强调，现共识认为：对需长期右室起搏患者，如NYHAⅢ级、LVEF≤35%、QRS波为右室起搏图形，是双心室起搏适应证，升级后可部分改善心衰症状和左室功能。

    我国现状与问题

    我国于1998年开始开展CRT慢性心衰治疗，2002年植入首例联合心脏除颤功能的三腔起搏器（CRT-D），此后我国每年CRT植入例数增长超过30%。目前，我国约有264 600例患者存在CRT/CRT-D治疗适应证，但仅约5‰患者接受治疗，与指南要求相去甚远。可能的原因主要有：部分临床医生不了解指南；未认真寻找有CRT适应证的心衰患者；因CRT降低死亡率的幅度较小、20%~30%患者无反应以及植入技术难度较大、费用较高等问题，质疑CRT的益处，错误地认为药物治疗足矣。

    未来发展方向

    CRT将在适应证不断扩展以及植入器械和技术的改进两个领域有所突破。

    我国现有500万心衰患者，需大力践行心衰药物及器械治疗指南的宣传、普及和推广，需与心衰领域专家合作、沟通，为制定综合的最佳治疗方案，加强心衰患者的综合管理。另外，需与政府部门、保险机构沟通，保障心衰管理的有效性，以及应培训更多的介入医生，为临床提供更好的医疗服务。

    来源：医师报