心房颤动已知及未知领域

大连医科大学附属第一医院心内科 张树龙 杨延宗

      前不久在日本东京举行的第二届亚太心房颤动（房颤）研讨会为我们了解房颤目前研究趋势搭建了一个重要平台。通过这次会议，我们了解了哪些方面已经达成共识，哪些方面急需达成共识，哪些方面仍是未知领域。

      肺静脉经导管射频消融治疗是近10年心电生理介入治疗领域的重大突破之一，并且，已经取得了可喜的进步。但房颤的介入治疗仍然存在诸多问题，如成功率、复发率、并发症等，特别是对房颤的机制尚缺乏足够的认识，因而，对房颤进行从临床到基础的研究仍是心血管研究领域的热门课题。

      1、房颤消融策略的现状

      早期模仿迷宫手术进行的导管射频线性消融，由于受到当时的导管技术、仪器设备、对心脏结构的认识等诸多条件的制约，并没有取得满意的效果。1998年以后，由于对肺静脉在房颤发生及维持中的作用有了充分的认识，围绕肺静脉消融开辟了经导管消融房颤的新纪元。目前围绕肺静脉消融术式主要有：肺静脉节段性隔离、围绕同侧肺静脉大环隔离、肺静脉隔离联合左心房顶部及左心房峡部线性消融。但无论是节段性隔离还是大环消融，大多数学者强调肺静脉隔离是手术的必需终点，因而，在肺静脉内放置1支或2 支Lasso电极导管或Basket导管，用以指导和确定肺静脉隔离。由于越来越多的证据表明肺静脉隔离不单纯祛除了房颤的触发机制，也改变了房颤的维持机制。因而，大部分学者在肺静脉隔离的同时，在左心房甚至右心房内进行线性消融，主要包括左心房顶部及左、右心房峡部消融线。在完成环肺静脉消融线路上，部分学者采用了不同的策略，有日本学者认为左心房后部消融可能发生食道心房瘘，将肺静脉后壁消融线路改为肺静脉顶部及底部消融线，称之为肺静脉“盒型”消融。也有学者在完成肺静脉隔离线时，并不过分强调肺静脉隔离与否。目前比较流行的消融策略系根据房颤特点的不同而采用了阶梯式消融，即结合了肺静脉隔离、碎裂电位消融及线性消融（甚至增加多条消融线）。

      迷走神经与房颤密切相关。早期的临床观察发现肺静脉隔离术能导致迷走神经功能改变，近期的临床研究进一步表明肺静脉隔离术所导致的心房局部去迷走神经反应有助于预防房颤的复发。因而，有学者直接观察了脂肪垫消融治疗房颤的情况，结果提示经静脉途径消融脂肪垫是可行的，脂肪垫消融对预防房颤复发具有一定的作用，但长期疗效及潜在的风险尚需进一步临床观察。大连医科大学对肺静脉及上腔静脉隔离对脂肪垫的影响进行了充分细致的研究，发现上腔静脉隔离、右肺静脉隔离及全肺静脉隔离导致了全心房的去迷走神经反应，而单一左肺静脉隔离则导致了左心房去迷走神经反应。美国学者的动物实验研究提示脂肪垫消融去迷走神经反应只是暂时的，4周或更长时间后迷走神经功能可以恢复，甚至发生超敏反应。总之，针对脂肪垫消融治疗房颤尚需进一步研究，在应用于临床之前尚有很长的路要走。

      2004年报道了针对碎裂电位进行消融治疗房颤。此后，针对碎裂电位的研究迅速展开。美国学者的动物实验表明碎裂电位主要发生在房颤主导环的周边，集中分布于肺静脉周围。大连医科大学的临床和基础研究表明碎裂电位主要分布于房间隔、左心房后壁及肺静脉口部，通过迷走神经刺激诱发房颤分析碎裂电位的分布特点，并对碎裂电位进行消融，发现消融后发生了心房去迷走神经反应，并降低了房颤易感性。通过快速傅立叶转换识别碎裂电位并指导消融的软件已经应用于临床。结合国内外学者“碎裂电位主要分布于脂肪垫周围”的研究发现，推测碎裂电位消融可能与迷走神经密切相关。

      2、房颤消融手段现状

      用于肺静脉隔离治疗房颤的仪器设备及消融能量目前已有了长足的发展。较早期主要应用Lasso或Basket导管指导房颤的消融。三维标测系统对房颤的消融起到了推波助澜的作用。目前， CARTO系统的应用软件越来越完善，并且融合了影像学信息（Carto-Merge）。NavX的应用软件不断升级，并且融合了快速傅立叶转换技术，有助于碎裂电位的识别。心内超声技术（ICE）能实时监测消融情况，如消融部位、消融能量、肺静脉血流速度等，并有助于困难病例的房间隔穿刺。磁导航系统也用于临床，有望进一步简化手术程序，进一步减轻医生负担。

      目前，消融导管及消融能量亦得到进一步改善。除了经典的射频消融导管之外，盐水灌注导管的优点已得到临床的证实。临床试验已接近完成的冷凝球囊导管可望进一步简化肺静脉节段性隔离，并避免肺静脉狭窄和减少栓塞的发生。在早期超声球囊导管的基础上进一步得到改进的超声导管有望补充射频能量的不足。

      3、小结

      总之，目前在某些方面已经达成共识：心脏大静脉，特别是肺静脉具有致心律失常的结构基础，围绕肺静脉进行消融治疗房颤是有效的；迷走神经与房颤是密切相关的，围绕肺静脉消融治疗房颤在短期内改变了迷走神经对心房的调节功能；碎裂电位是房颤过程中的电生理现象，主要分布在肺静脉开口部、房间隔及冠状静脉窦区域。但是，我们不知道：围绕肺静脉进行消融的多种术式是否异曲同工；房颤作为一种老年病，围绕肺静脉消融的远期疗效如何；围绕肺静脉消融所导致的心房去迷走神经反应是否是改变房颤基质的机制之一，通过心房去迷走神经治疗房颤能否达到远期疗效；碎裂电位的确切发生机制。我们目前的迫切任务是：开展前瞻性、随机对照临床多中心试验比较不同性质的房颤的导管消融及抗心律失常药物治疗的疗效；开展前瞻性、随机对照临床多中心试验比较慢性房颤（房颤持续时间长及伴有器质性心脏病）的经静脉导管消融及外科手术治疗的疗效；开展前瞻性、随机对照临床多中心试验比较围绕肺静脉消融的多种消融术式的疗效，以形成规范化治疗。重中之重为对房颤的发生机制进行更为深入细致的研究，充分认识到触发机制的作用带来了房颤介入治疗的重大突破，房颤巢学说、房颤患者基因和离子通道的研究及自主神经在房颤中作用的进一步研究也是近期基础研究的重要进展。