[长城会2011]：赵世华谈心血管病与影像

    嘉宾简介：

    赵世华，男，主任医师，教授，放射科副主任。1962年生，医学博士，博士生导师、中华心血管病学杂志编委、中华放射学杂志编委，中华医学会放射学分会心胸学组委员、中国医师学会心血管分会结构性心脏病学组常委，哈尔滨工业大学兼职教授，主要从事心血管病影像学诊断和结构性心脏病介入治疗。在瓣膜病和先天性心脏病介入治疗中能力突出。擅长室间隔缺损封堵术、房间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术等；二尖瓣球囊扩张术、肺动脉瓣球囊扩张术；外周血管溶栓、球囊扩张及支架置入术。此外婴幼儿心血管造影、冠状动脉造影和CT诊断等经验丰富。

    Q：目前心脏MRI应用取得了哪些进展？心脏MRI有哪些优势？

    A： 目前在心血管上设备发展最快的就是CT和MRI(磁共振造影) 。

    第一,CT的价值主要是在冠状动脉的阴性排查，即过去诊断冠状病，现在的金标准是冠状动脉造影要穿刺，但它有一些风险率（Ｘ线，有传）。CT是无传，它特点是阴性损失高。如果图像质量不好，或者有很多钙化，那就不易看出。就不能取代冠状动脉造影。因此，目前ＣＴ的主要作用就是在冠状动脉这点，主要是阴性排查。但是冠心病除了冠状动脉粥样硬化，由冠状动脉病变引起的一系列后果。冠心病在冠状动脉狭窄的情况下即时处理，狭窄可以引起心肌梗死，结果发生。心肌梗死程度有轻、中、重度，涉及心脏结构和功能的评估问题。

    CT评估冠状动脉，MRI 就监测了心脏的结构和功能。就冠心病而言，冠状动脉疾病有无引起室壁变薄、室壁扩大，心脏病不仅仅是冠心病，还有心肌病、高血压，要看它的心脏结构和功能，房室腔大小，室壁运动情况，目前最好的方法就是ＭＲＩ。

    超声大家比较陌生，它只适合筛查。所以MRI优势在冠状动脉，是摸清、评估冠状动脉的金标准。

    第二, MRI还有一个组织学特征。有没有钙化、纤维化、血栓还是正常组织，对于心肌梗死病人，有无瘢痕组织，有无室壁瘤，ＭＲＩ都可以显示出来。过去是用一些病理切片来实践、穿刺，现在核磁就能够做到这点。心肌病好多有室颤，源头就是纤维瘢痕组织。

    第三,磁共振识别瘢痕组织能够判断临床上的手术效果和预后。比如疾病有瘢痕组织，就容易心律失常、猝死、晕厥，还有作冠脉搭桥，就用MRI随访，看以前的瘢痕组织是否扩大。总之，MRI对这种价值就比较高。

    优势：与CT相比，MRI无X线，偶尔做一个检察，X线没太大伤害。如果要随访、反复检查，不得不考虑X线的因素。MRI

无射线，磁共振也是换个角度，不像超声探头那么简单，只需要输入数据，计算机还给你解决。在某种程度上。磁共振在功能诊断上，是超生的发展和完善。

    MRI特点：时间、空间分辨率高、组织特性高、任意角度扫描。说磁共振是评价目前心脏结构和功能的金标准，这个说法名副其实。

    磁共振可以看到比如结构性心脏病的室腔位，MRI在腔大小、壁厚度、前后左右，不留任何死角。在我们国内，CT是单一成像，与X射线有关系，比较容易掌握，容易普及。而MRI涉及多处成像，很多序列，不易识别，作为对比，国外医生应用的比我们更透彻些。使用MRI需要多学一些专业知识。不能像用ＣＴ那样和用傻瓜相机一样简单操作。

    Q：心脏影像学对结构性心脏病的应用价值体现在哪些方面？

    A：临床病人能否做介入治疗的话，基本检查很必要，包括X光、超声、超声指导房间隔缺损的话，可以说，房间隔缺损的封堵术也依赖于超声。我今天强调的X胸片和X线角度的应用，介入治疗无论结构性心脏病还是冠心病，都是在X光机下工作。X线解剖是重叠多一些，正位只能看左右，不能看前后，需要结合侧位看前后，就像地球经度纬度定位一样。我们一些医生这些知识比较缺乏，如果只看左右，不看前后，没有很好把握左右前后关系，会导致看不准，一些并发症凸显。

    目前规范化治疗非常重要，我们更要引起重视。这些成像的不同角度就像拆包装盒一样，我们医生要想准确把握，必须要掌握心脏影像学。所以影像学无论结构性心脏病还是心肌病都是有重要价值，我们国家应该重视起来。影像学就像拆分包装盒一样，我们医生要成为很好的介入医生，就需多多学习、实践，这个过程既不是一气呵成，也不是高不可攀，当拆分包装的过程掌握好，就会水到渠成了。所以心脏影像学的价值不言而喻，非常重要。

    Q：作为诊断疾病的“利器”，影像学可精确指导心脏疾病的治疗，您认为心脏医生应该如何更好地运用影像学检查？

    A：作为介入医生，一般人都可以达到。但是要想真正规范合理，都要方方面面的学习，按规律操作。一个成熟的医生，方方方面面都要了解，当你规范操作，你会感觉心中有数，非常踏实。让外行人感觉你在雕琢一件艺术品，每个医生都可能遇见棘手复杂的手术，但是最重要的就是安全为主，不要心浮气躁。

    临床医生要强调诊断。医生不是容易的，我们的医生是具备各种智慧、基础、实力的，医学是个灵动的学科，不是数学、物理那么高深的天赋，需要基础、智慧等等综合素质的具备。一般大夫不重视影像学技术，胡大一教授就很重视影像诊断技术，在一定高度上看得清楚，因为诊断是很重要。大师要站在很高的诊断学高度，去考虑这个问题，所以，诊断是治疗的基础。

    外科医生有的也和影响学结合得非常好，医生下刀之前，做到心中有数。如果我们诊断诊的好，我们的治疗就很到位。所以诊断是治疗的基础，做到对症下药很重要。我们要符合疾病发展规律弄清楚，再下手就不易出错。

    另外，有些诊断学方法可以指导随访治疗、可以判断预后、对危险进行分层评估。在应用方面，我们要有这种意识，随着科技发展，我们要主动接纳新事物，不要足不出户，我们要与时俱进。影像学医生和各科医生互相切磋，了解需求，交流互补。

    Q：您对心脏影像学今后的发展有何展望？

    A： 心脏影响学现在发展日新月异，我们要迎合大趋势，学会掌握这门技术是关键。整个发展趋势，就像照相机一样，我们以后的发展就像照相机一样，复杂简单化，便于掌握、便于操作；更重要的是，疾病在手术或者下药时，把握好病人的轻、中、重度的病情，做到心中有数。影像学就像切西瓜片，一层层的解剖结构弄清楚就好了，明确疾病。以后的发展是功能全面，日趋简单，存在即合理，我们要准确把握优势，合理应用影像学技术。

    Q：现在支架植入人体，好多患者认为没有必要，赵教授如何看待？

    A：人有天然的免疫力，支架都是经过临床检验、动物试验、反复研究合格的材料，对身体没有害处。但是，从病理生理角度来讲，你外来异物，就是发生排斥或者有并发症。我个人认为这不完全取决于经济条件，支架不是放越多越好。支架放进去，是一个外来异物，急诊并发症肯定会有，比如瘢痕或者狭窄。如果你把心态调整好，身体自己就好了。不建议病人认为支架进口材料，越贵、越多越好，人体介入治疗、瓣膜病治疗都是实在不能用的时候，才会用支架。

    Q：对于诊断疾病的的感想。

    A：诊断不是一日之功。所谓的临床表现包括症状和体征，你的不舒服是主观表现，与心理素质、生活环境有关。睡眠、心理压力都是导致症状的原因。医生要懂得在症状之间去伪存真，把疾病的客观标准辨认出来。我们在诊断用血压、心电图、超声。所以我们要以客观检查为依据，用医院检查数据来说话，要真正判断疾病，要了解症状、体征和检查，判断要和医生的临床经验有关。光凭仪器也不一定可靠，客观真相和经验判断要相结合。到一定规模的医院去排查一下，确实没有问题，就可能是主观感觉。

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