新的风险评估工具将改善动脉分层治疗

　　据《循环》报导，尽管在治疗方面取得了一些进展,仍然有近三分之一的急性A型主动脉分层的病人在院内死亡,但使用一种新的风险评测工具,将有助于迅速做出决断以防止并发症. 　　以Dr Rajendra Mehta为首的研究者注意到以往的有关著主动脉分层的研究大多都局限于单中心的少数病人，而且只包括即将手术的病人。还有，他们并未对急性的与慢性稳定性的，或是A型的与B型的加以区别，而不同的类型具有不同的自然史，需要的治疗策略也有所不同。 　　相比之下，此次研究的数据取自急性动脉分层国际注册(IRAD)，包括一个广大地区多家医院的共874名病人。它重点研究了其中547名A型动脉分层患者，分析了290种临床可变因素以及它们与住院死亡之间的关系。病人平均年龄62岁，65.5%为男性，80%曾因主动脉分层行手术。总体住院死亡率为32.5%。死亡的原因为：主动脉夹层破裂约占三分之一，神经方面的疾病13.9%，内脏缺血/肾衰11.5%，心脏压塞7.9%，余者原因不明。 　　该研究报道的死亡率高，作者认为其原因可能是研究纳入了这些中心的所有主动脉夹层的病人，而不是只包括被选出来适于手术的病人。有些病人情况太差不能耐受手术或是在外科治疗之前已经死亡，他们被计算在内从而导致死亡率增加。而且，此次研究病人的平均年龄比以往要大，可能也是高死亡率的原因之一。 　　手术的病人的死亡率为27%，未经手术者为56%，前者明显低于后者。研究人员的评价是，对夹层动脉瘤进行激进的外科纠正不仅能够预防破裂，而且也是防止其他不良结局，使病人得以存活的唯一选择。更早更为激进的外科治疗对于预防急性主动脉A型分层的许多并发症都有类似效果。 　　Mehta et al还指出如果合并症已经发生，应尽力保证内脏的有效血供，解除器官的缺血，将合并症的不良后果减至最低。方法为手术或是经皮穿刺后进行一定的外科修补。后者损伤性小，能够迅速恢复重要器官的灌注，稳定病人病情，可以随后再进一步修补。这一方法在我们以及其他中心的初步结果是令人鼓舞的。 　　研究发现，就诊时的6个临床特征是院内死亡的独立的强预测指标。包括年龄大于79岁，突发的胸，颈或背痛（可能为突然撕裂的征象），就诊时心电图异常，脉率短绌；肾衰；以及低血压，休克，或是心脏压塞。根据这些特征在预测死亡方面的重要性，每一个都代表一个分数，根据病人表现出的这7个特征的多寡算出总分。总分越高，院内死亡的可能就越大。 　　医生在对病人进行咨询服务时可以用这些评分帮助病人了解他们的预期风险，特别是那些估计院内死亡风险很高的病人。这一评分系统还可以作为一项实验工具，有助于评价新的诊断和治疗方法。 　　作者注，此研究的结果适用于不同医疗机构的急性A型动脉夹层的患者。但不能推广于慢性稳定的A型动脉夹层病人或是被挑选出来手术的病人。而且他们只研究了院内死亡，还需要进行更多的试验评价多种结果如非致死性不良事件，病人的功能状态，病人的满意程度，资源的利用等等的预测指标。