非理性使新型抗血小板药陷入泥潭

    在CRT2012年会——心血管研究技术会议上，David Cohen博士（圣卢克心脏研究所）指出，新型抗血小板药物如替卡格雷（BRILINTA/Brilique，阿斯利康公司）及普拉格雷（Effient,礼来公司）在ACS患者的应用进展缓慢，这是由于很多医生没有正确理解出血--血栓平衡造成的。

    Michael Gibson博士（波士顿柏斯以色列尼斯医学中心）提到，FDA批准替卡格雷的最初5个月，替卡格雷仅开据了1700份处方。Cohen说，这是“相当缓慢”，尤其是与噻氯匹定替代药——氯吡格雷相比。Cohen指出，介入疗法非常迅速的应用氯吡格雷，坦白来说，并无任何改善任何缺血预后的证据。医生使用氯吡格雷不是因为其有效，而是因为“只是讨厌噻氯匹定”。噻氯匹定可能的副作用包括皮疹、恶心、腹泻、中性粒细胞和血栓性血小板减少性紫癜。医生不得不密切监测这些并发症。

    尽管有明确的证据表明，替卡格雷和普拉格雷可降低减少缺血事件风险，而氯吡格雷不作为也是显而易见，但在日常中，很多医疗实践并不是由临床试验者认为的那样来推行的。

    低估了风险

    Cohen指出，普拉格雷TRITON TIMI 38试验显示，我们经常未能正确认识PCI患者尤其是ACS患者血栓形成的风险。普拉格雷和氯吡格雷患者的支架内血栓形成率分别为1.1％和2.4％。但大多数介入治疗师看了之后说，“这非常好，但我在执业生涯中从来没有看到过2％的支架血栓发病率，这是不可靠的”。

    ACUITY及HORIZONS-AMI证实，行PCI治疗的ACS患者的基础支架血栓率要高2％至3％。“我们做了很多例择期PCI治疗，这些患者的支架血栓发生率要低得多，我们脑海中出现了这些优势。”Cohen指出，大多时候临床医生倾向于低估ACS患者风险，因此低估了这些新药的好处。

    他还指出， TRITON TIMI 38普拉格雷试验表明，许多患者缺血事件风险较高也是出血并发症的危险因素，包括年龄、性别、肾功能不全、糖尿病和周围性疾病。他说，“我们想去筛选和简化这些东西，但其并不简单，因为同样的事情不仅可预测一种并发症，还可预测其它并发症”。“所以在常规方法下，试图找出可能受益或受损的特异性患者极具挑战。”

    避免心理问题造成的并发症

    Cohen指出，医生并不总是理性，并不能总是做出正确的决策，有很多复杂的心理活动。由于遗漏错误，即我们可能已经做了一些来预防其发生，但我们认为与该患者疾病或缺乏依从性相关，这是患者的责任。如果你给患者更有效血小板药物，患者会出现胃肠道出血或颅内出血，这感觉就像是与药物有关，因而是医生的责任，所以医生往往要查看缺血性事件。他解释，“这样做或这样看显然是不理性的。以上并发症均是同等类型的并发症，但与我们医疗实践中遇到的又明显不同。”

    他还指出，因成本或药物风险和收益不确定，药品福利管理机构不得将新药纳入患者处方药管理。但如果医生不开据药物，那么将认为缺乏需求，从而患者从药店采购该药或医疗保险纳入该药的可能性更小。

    来源:医脉通