再议早期PCI使用DES还是裸金属支架？

　　对ST段抬高心肌梗死(STEMI)早期血管成形术中应用药物洗脱支架(DES)与裸金属支架的3年以上长期临床预后的首次荟萃分析结果引起了意见分歧。

　　第一代DES支架晚期血栓形成需进一步讨论

　　血管成形术(DESERT)合作是指对随机试验进行一项患者水平的汇总荟萃分析，来评估对比那些接受早期PCI治疗STEMI 的DES与裸金属支架的风险和收益。涉及的试验来自文献，包括BASKET-AMI，HORIZONS-AMI，和SESAMI，以及2000年1月至2011年6月期间的科学会议上所介绍的研究。共获取6298例病例数据，其中63.2%随机应用DES，其余为裸金属支架[Arch Intern Med. 2012 Apr 23;172(8):611-621.]。

　　研究的主要终点指标是死亡率，次要终点指标包括长期随访期间的再梗死，靶血管血运重建以及支架血栓(根据学术研究学会定义明确或可能)。

　　平均随访3.3年，DES植入使靶血管血运重建发生率下降43%(12.7%：裸金属支架20.1%;HR 0.57; P <0.001)，累计死亡率无任何显著差异(HR 0.85)，再梗死(HR1.12)，或支架血栓(HR 1.13)。

　　然而，研究人员承认，DES晚期(一年以上增加)梗死升高6.6%，裸金属支架为3.0%(HR 1.57; 95%CI 1.08-2.27)和支架血栓升高(DES3.1%：裸金属支架1.4%，HR 1.89，95%CI为1.13-3.15)，因此他们说：“需进一步讨论”

　　Giuseppe De Luca博士(意大利诺瓦拉慈善医院)牵头的研究结果显示，DES的使用可能与靶血管血运重建(TVR)“显著和持续”减少有关，而与累积性支架血栓、再梗死或死亡无显著差异。他们称目前的研究结果来自于单个病例数据，提供了STEMI紧急经皮冠状动脉介入治疗期间DES具有临床疗效的强有力证据。

　　但在一篇特邀评论中，James M Brophy博士(加拿大魁北克皇家维多利亚医院)指出，这个“具有里程碑意义的分析”值得商榷;他指出，研究结果“令人担忧”，DES晚期(一年以上)再梗死风险升高50%，极晚期支架血栓形成风险几乎翻番。

　　荟萃分析结果仅适用于第一代支架——Cypher支架(西罗莫司-洗脱)和Taxus(紫杉醇-洗脱)支架，而现在临床经常涉及新一代支架的使用，所以其结果与当今临床预后之间的相关性仍然不清楚。作者和社论均认为还需要进一步的研究。

　　STEMI患者早期血管成形术使用DES多于裸金属支架?

　　当问到是否会建议STEMI患者使用使用DES或裸金属支架时，Brophy提到，对信赖DES的医生的建议是，避免患者长期使用双联抗血小板药物而可能有并发症、出血风险或即将择期手术的患者应避免使用。对那些不确定DES风险/效益比的医生的建议是，在等待其他结果的同时，这是一个合理的选择，最好不要觉得是被迫接受新疗法。

　　Brophy强调说，鉴于DES的改善病情程度及其安全的不确定性以及不断升高的费用，在无充分依据的情况下不能简单采纳，更合理的办法是在这方面进行更多的研究。

　　关于新一代DES的问题，DeLuca等指出，最近的研究表明，DES较薄、抗断裂性和相容性较好，可明显改善临床疗效和支架血栓率。

　　但Brophy指出，新一代的支架真的都存在问题。我们能保证新型的就是较好的吗?“我们对新型DES还不够了解，但在假定新型DES疗效较好时前，我们应该慎重使用。虽然根据重复干预减少，裸金属支架可改善，但我们都知道裸金属支架工作良好。

　　DeLuca指出，DES最初被证明对早期PCI安全有效，至少在短期内随访如此，但后来晚期支架血栓形成风险较高，他们认为是STEMI的一个特殊问题。

　　他们补充说，新一代DES是否有良好表现仍有待观察。未来的随机试验，需要评估早期PCI治疗STEMI中新型DES的安全性和有效性，尤其是要加上可能和/或长期的双重抗血小板治疗的收益。

　　来源：医脉通