浅议医疗事故举证责任法规的效用

    一、 医疗事故举证责任的前世今生

    1. 举证责任倒置定义及其适用情形

    所谓举证责任倒置，指基于法律规定，将通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中，“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则，而举证责任的倒置则是这一原则的例外。

    简而言之，就是民事诉讼中主要由被告举证的制度。

    适用情形：（1）实行过错推定的侵权诉讼。（2）实行因果关系推定的侵权诉讼。（3）难以收集证据，难以举证的诉讼。（4）对方妨害举证的诉讼。

    2. 医疗事故举证责任倒置的法律依据

    医疗事故诉讼的举证责任规定属民事诉讼的范畴，应由民事诉讼法做出相应界定。由于现行民事诉讼法中没有对医疗事故举证责任做出明确的界定，2001年12月21日最高人民法院针对《中华人民共和国民事诉讼法》做出了司法解释，发布了公告：“《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》已于2001年12月6日由最高人民法院审判委员会第1201次会议通过。现予公布，并自2002年4月1日起施行。”

    其中，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项明确表示，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。

    3. 《侵权责任法》对医疗事故举证责任的重界定

    上述举证倒置的规定对医疗卫生系统甚至全民造成了巨大的影响，下文具体分析。在这影响之下，催生了《侵权责任法》对医疗事故举证责任的重界定。

    《侵权责任法》从2002年开始讨论直至2009年出台（时间长，拖延），本身也经过了艰难痛苦的抉择。

    《侵权责任法》第54条明确规定，医疗侵权行为的归责原则为过错责任原则。

    第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

    在患者因诊疗活动受到损害而与医疗机构发生损害赔偿纠纷的诉讼中，原告患者须就“医疗机构及其医务人员有过错”进行举证，并承担举证不能的后果。

    第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

    （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

    （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

    （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

    这种“推定”过错实际上就是举证责任的倒置，但与原来的举证责任倒置有很大的不同。原来是从“损害”直接推定“过错”，从现在的规定来看，必须要符合“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，虽然过错的推定依然适用举证责任倒置，但一定程度上实现了有条件的过错推定。与《关于民事诉讼证据的若干规定》相比，该项规定更有利于医方。不利的一面是，舆论可能更加倾向于患方。

    部分法律界人士表示，《侵权责任法》出台后仍然存在着问题遗留，因果关系证明规则应由民事诉讼法的证据制度解决，而不是《侵权责任法》规定的范围，因此《侵权责任法》对此未作具体规定。而因果关系推定存亡与否，又涉及到法律位阶及法律适用等问题。《侵权责任法》不能废止司法解释的条款，因对法律的理解不同，法官可认为司法解释的条文依然有效，举证责任倒置的说法还会存在。

    总的来说，《侵权责任法》的最大意义在于明确了在医疗侵权中，适用过错责任原则。第一对医生是公平的，因为医生肩负的是过程，而不是结果；第二对医生的法律评价是正面的、积极的，不再是“出现不良后果就认定医生有过错”，对医生今后的行为模式会产生积极影响。

    二、 医疗事故举证责任倒置的效果评价

    1. 医疗事故举证责任倒置对医患权利的平衡

    当绝对的“谁主张，谁举证”原则在我国医疗诉讼中越来越多地暴露出缺陷时，在患者权益受到侵害的事实和各方呼声中，“举证责任倒置”在最高人民法院出台的司法解释中正式亮相。举证责任倒置很大程度上是因为受害人就某种事由具有举证的障碍，是法律为了减轻受害人的举证负担而采取的一种保护措施。这一规定的出台，有利于平衡当事人利益，更好地实现保护受害人的立法宗旨。这一规定的出台，作为医疗机构，必须全力支持和遵守有关的规定，并要提高医疗质量，规范医疗行为，从根本上减少医疗纠纷的发生，但由于新规定大大降低了病人告医生的门槛，所以医疗投诉和医疗诉讼可能会增加，医院可能会为此付出更多的时间和精力。医务人员也要提高防范意识和自我保护意识……

    2. 医疗事故举证责任倒置对医疗机构的影响

    但是，过错与因果关系推定一直是医疗诉讼中的重点与难点，根据该规定两者都加给了医方，我国几乎不附条件的双重“倒置”原则确实加重了医方的责任和压力。举证责任倒置适用近10年时间里，对举证责任倒置的理解和应用似乎越来越违背立法者的本意。法条的解读对医生心理上的影响似乎比真正的纠纷还大。举证责任倒置的解读，往往让医生心理产生焦虑，对所处的法律环境产生不信任感，为自我保护，一定程度上产生了过度医疗。一是部分患者无事也告医院；二是迫使部分医师本能地多做检查，留下证据保护自己，而最终加剧了看病贵。防御性医疗产生的根本原因是医患之间的不信任，而举证责任倒置的不当解读给医生造成心理压力也是原因之一。

    3. 医疗事故举证责任导致对患者保护的实质作用

    就在1月12日卫生法学课题讨论的当天下午，笔者因故亲临卫生厅，在门口就见到了所谓的“医闹”。在中国法制体系建设尚不健全的条件之下，法律应该侧重于尽最大努力约束，而还达不到平衡，不赘述。普通人民群众，把“精英”分子去除掉，很少会因故而诉诸法律。医疗官司的昂贵的政治成本和经济成本是普通人民群众难以承担的。当个人利益与披着事业外衣的企业相冲突，当个人利益与披着行政外衣的企业家长相冲突的时候，淳朴善良的人民群众只好将上访、聚众闹事作为表达民生诉求的方式。

    因此，在举证责任倒置的司法解释出台十年间，通过这一法条表达权利，要求自己应得利益的案例应该还是很小一部分。

    三、 医疗事故举证责任法规对卫生费用的影响

    1. 举证责任倒置催生防御性医疗

    如前所述，这一规定的出台，作为医疗机构，必须全力支持和遵守有关的规定，并要提高医疗质量，规范医疗行为，从根本上减少医疗纠纷的发生，但由于新规定大大降低了病人告医生的门槛，所以医疗投诉和医疗诉讼可能会增加，医院可能会为此付出更多的时间和精力。医务人员也要提高防范意识和自我保护意识。

    而实践操作中，社会主义市场经济浪潮中的医务人员将这一行为发挥到了极致。众多的患者不得不因这一法条而承担相应的费用。从2002年以来，我国卫生总费用发生了更迅猛的增长。这一现象中，防御性医疗起到了很大的作用。

    2. 防御性医疗与诱导需求

    实践中，与防御性医疗有着类似属性的另一种行为则是诱导需求。二者同样会导致开大处方，昂贵诊治手段的使用，让患者做重复检查，过度检查。同样，二者在发生上也有着类似或者可以替换的原因、手段和效果。医疗事故举证倒置的法条正促进了二者的融合以及其演绎发展。诱导需求往往以信息不对称为工具而产生，之后又披着防御性医疗的外衣堂而皇之得登上台面。众多信息来源清晰的表明了二者相互融合互相促进的实际。

    诱导需求，就这样依靠为了维权而产生的举证倒置法条而愈演愈烈，贡献了很大部分的卫生总费用，而在医疗保障不健全的体制之下，将这部分费用转嫁到了人民群众身上，催生看病难、看病贵。

    四、 启示

    医疗卫生问题是关乎民生的大事。任何相关法律法规的制定都不是儿戏。因此，相应的立法机关，司法机关以及其他有关部门在制定相应条款时，应当全面的、多角度的、深入的对各个相关方面进行分析。

    同时，立法机关的工作效率也很重要。如果2002年制定侵权责任法之初便意识到了这个问题而且尽快的完成法律制定、推行实施，那么葛延风同志或许不会那么早的宣布医改基本不成功。同样，在解释看病难、看病贵的问题时，不应该忽略人民代表的权利义务，而把所有问题都转移到医疗卫生体系之上，将医务人员看成问题的根源。

    来源：丁香园

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