谈谈临床研究的选题和设计

    临床医师有临床工作的基础，积累丰富的临床经验，完成临床研究的科技论文应该不难，但要出有份量、高质量的临床研究文章也不容易。这除了思想重视、发挥现有条件和潜力外，还需掌握科学的临床研究基本原则和方法，以提高临床研究的质量也就是必须具备临床流行病学知识。临床流行病学是临床医学与流行病学的交叉学科，其形成了一套进行临床研究的理论与方法，其核心为临床科研设计（design）、测量（measurement）和评价（evaluation），简称为DME。就是在立题后要有严密周到的设计，否则不能很好地控制影响因素，得不到真实可靠的结果。

    选题是临床研究的起始步骤，是科研重要环节，关系到研究的成效。选题的科研思路（idea）的目的性要明确，要注重实用性；要有先进性，即创新性，这是科研的核心和灵魂；还要有科学性和可行性。首先，目的性要明确，就是要解决临床实践中认识上或应用上的问题。结合自己的知识、专业特长和经验，平时遇到这样或那样的问题，提出亟待解决的问题，进一步查阅文献资料，掌握研究的最新动态，使研究有较高的起点，并建立在充分的理论依据基础上，通过努力预期任务能够完成。

    选题来源广泛，包括疾病的病因、诊断、治疗、预防和预后。治疗又包括手术改进、药物选用、疗效评价、新技术（如激光、微波、射频、CT、MRI等）的应用、技术革新等。选题类型多样，包括调查研究、资料分析、前瞻性临床研究、实验观察研究及技术革新等。调查研究，如对鼻咽癌的病因调查研究、分泌性中耳炎的流行病学调查研究等；资料分析，包括病例分析、临床经验总结、个案报告。病例分析是对已诊治的病例进行分析，应资料详尽完整，从中总结出一些规律性的东西，从而提出新见解、新观点。但一些临床资料残缺不全，检查项目不完备，没按统一的疾病诊断依据及疗效判定标准，组间对照可比性差，肿瘤治疗缺乏完整的随诊结果等，这都影响结论的可信度。有的病例过少，结论缺乏说服力。病例分析一般不能少于50例，积累较多病例，才能从中总结出内在规律性的东西。分析要全面、实事求是。

    临床经验总结，这类文章据统计约占中华系列杂志论文的60%。总结出的经验要有新意、新见解，无论是对疾病诊断、治疗方面的一点改进，疗效有所提高，或对疾病的认识上有所深化、予以肯定或否定，科研资料上有新的积累和补充，都可理解其符合创新性精神，只是在程度上的不等。总体而言，科学的发展是渐进式的，遵循继承和发展相结合的模式，因而对所谓创新性与重复性要进行具体分析，有时看似重复性，但其含重要的理论或实践意义，如对喉癌与吸烟关系的病例对照研究，虽有多篇报道，但其使研究引向深入，研究非吸烟因素的影响与被动吸烟的作用。对于值得借鉴的教训，会使人刻骨铭心。经验总结必须是作者本人对这方面有着丰富的实践经验，才能把切身经验总结升华，很难想象参加手术不多者能仅凭病历资料把多年来的几百例手术经验总结好，只能是人云亦云，甚至可能提出错误的论点来。

    个案报告，是指对个别罕见、少见的病例，或常见病出现特殊表现的病例，诊断治疗上有创新的病例，对发病机制、病因等有独特见解的病例，虽难治而治愈的疑难重症病例的个案报告。有的个案报告是很有价值的。写个案报告前要查阅文献，确认是否罕见、少见或首次发现，慎用"首例报道"、"未见报道"。报告还要真实、明确，如"特大侵入颅内额窦囊肿摘除术"要写明囊肿体积有多大。 　　

    前瞻性临床研究是事先设计好研究方案，确定观察的对象、条件、方法及指标，以此来收集积累临床资料，这种分析得出的结论更可信。如对预后的研究，最好采用前瞻性研究，如观察上颌窦癌治疗的预后，分为单纯手术、单纯放疗、手术＋放疗3组观察，疗效对比，科学性强，结果可靠。但这需要严密的设计，同时研究周期长，因积累病例需时间，还要设对照组。病例数够了，还要等三五年观察来确定治疗结果，一个课题至少要六七年才有结果。 　　

    实验观察研究，是指采用干预措施，如采用药物来观察治疗效果。应设立对照组，实验组和对照组放在相同的条件下进行比较，以保证临床观察的可比性和重复性。如"葛根素治疗突发性聋35例，有效率为82%"，但无对照组，疗效究竟归于葛根素治疗还是自愈，或两者兼有之。正确的方法是随机分组，观察组用试验药物，对照组用安慰剂或标准疗法、或当前通用的治疗措施；盲法观察，最好用双盲法，分别统计疗效进行比较，这样得出的结论才有说服力。 　　

    另外，技术革新，是指对仪器的革新、发明、专利等。可在引进、继承、学习的基础上进行改进、革新。如大至电子耳蜗、喉声门图仪的研制，小至轻便头灯、中耳通气管、中耳听骨材料的改进等。 　　

    因此，临床研究选题广泛，内容丰富，形式多样，在临床一线工作的医师完全可能根据个人的特长、经验、临床的需要、现有条件来选题。 临床研究是以临床医疗工作为基础，如医疗质量不高，病历记录不全，将直接影响临床研究的质量和论文水平，只有做好临床医疗工作，才能取得好的临床研究成果。临床研究主要是观察研究，无需多少经费，可利用现有常规检测手段，如组织病理学检查、CT等作为诊断指标，因而适合广大基层医师。医科大学校院的临床医师和研究生还可密切结合临床问题和需要，采用组织解剖、生理、病理、生化、免疫和遗传基因等手段来进行临床基础研究。 　　

    科研设计是采用临床科研方法（临床流行病学方法），制订出完成研究的实施方案，使临床科研从经验型向科学型变革。没有周密而规范的设计，会使研究结果不可靠，结果没有临床意义和科学价值，且浪费人力物力。由于临床研究非常复杂，影响因素极多，必须有一个周密而规范的设计。首先，考虑研究目的，其次，研究对象、样本量、分组、观察指标、如何观察、怎样收集资料和采用的统计学方法等。 　　

    科研设计中强调随机对照试验（random control test ,RCT），就是选择研究对象时应设立对照组，如在治疗试验中随机分配研究对象，随机不等于"随便"。常用随机化分配方法有单纯随机法、分层随机法、区组随机法。单纯随机法中最简单方法是抽签或抛硬币、掷骰子，如样本大，就用随机数字表，或用电子计算器的随机数字进行随机分组。这样可减少非研究因素的影响，使两组间均衡。均衡是指各对比组间除处理因素不同外，其他重要的、可控制的非处理因素的分布尽量保持一致，也就是说只有均衡的两组，才具有可比性，结果才可靠。观察时应实行盲法，盲法有单盲、双盲和三盲。单盲是研究对象不知道给予的处理措施和分组。双盲是研究对象和观察者均不知道研究对象的分组，只有研究者知道。治疗药物与安慰剂或对照药物应制成大小、形状、颜色均一致。这能充分保证研究结果不受医师与患者心理因素的影响，虽有时很难实行，如外科手术，但这是个比较理想的研究方法，应尽量采用。三盲法是研究对象、观察者与研究者及论文撰写者均不知道研究对象的分组情况，直到论文初稿完成后才当众揭密，使结果与分析结论更加客观。 　　

    临床研究中，进行临床治疗试验时，要征得患者同意，签订同意书，一切从患者利益出发，保证患者安全。 当代临床医学正在经历由经验型向科学型的变革，要求临床医师在完成紧张的临床诊疗任务的同时，积极开展临床科学研究，并将两者密切结合，相辅相成，促进医疗水平不断提高，更好地为患者服务，为人类医学事业作出应有的贡献。 　　　　　　　　　　　

    来源：《中华耳鼻喉杂志》

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