长城会：心认识、心方案、心策略

心认识、心方案、心策略：冠脉介入血栓处理新策略发布纪实

    刘健：尊敬的媒体朋友们，大家下午好！欢迎来参加我们今天下午“心认识、心方案、心策略”的新闻发布会，对于心肌梗死的原因，由血管破裂引起的局部血栓，血栓量的多少会导致病人的血管是否发生完全闭塞，而引起患者的心肌损伤。如何尽快开通动脉、降少血管负荷是一个非常重要的话题。今天我们谈一谈采用什么办法来减除负荷、尽快开通动脉、改善心肌梗死患者的死亡率和住院率、改善预后。

    今天我们非常荣幸请到了几位国内著名专家来参加新闻发布会，首先介绍我们的嘉宾，他们是中国医师协会、血管内科医师分会会长、中华医学会心血管病分会委员、北京大学北大一院的霍勇教授，上海复旦大学附中山医院葛均波院士，广东省人民医院陈纪言教授，我是北大人民医院刘健教授。我们首先请霍主任就患者发生无复流，如何采用这个装置处理血栓的问题做一阐述。

    霍勇：尊敬的各位朋友、嘉宾下午好！刚才刘健教授已经谈到了我们今天下午的一个主题，心肌梗死在治疗过程中如何解决血栓问题。当然，我首先要强调，冠状动脉很多病变都有血栓，应该说没有血栓就没有事件，如果没有血栓冠状动脉病变就成了一个非常良性的病变，患者可以长久存活。这说明血栓是冠心病达到一定程度导致患者死亡的罪魁祸首。所以血栓是一种广泛存在、导致患者死亡的一种病症，它是一个最典型的、由于突然出现而造成冠脉血流完全失去而中断，由血流中断造成心肌坏死，尤其是冠状动脉一旦发生了这种情况，它的血栓负荷、血栓量都比较大，处理血栓显得更为重要、更为典型。  

    在处理血栓负荷方面，临床已经使用非常重要的技术，最简单的就是通过导丝，使用溶栓药物，以及介入治疗，这都是方法，但是这些方法最致命的问题就在于血栓拿不出来，血栓在原地用药物化疗或用支架挤掉、挤碎。但是对于血栓形成的冠脉，我们肯定希望拿出来别放进去。所以说我们处理的原则就是要取出来，不要往里放东西，这是最好的治疗手段。长期以来我们苦于在这方面没有非常有效的手段，最简单的办法是放入管子吸出来，这也是我们比较常用的。如果说有一种技术能够在现有的治疗基础上（当然也要用药，也要用甚至包括支架），在治疗过程中能够把血栓更多地冲碎了吸出来，显然是一个很理想的治疗方法。  

    今天我们谈到的一个主题就是这个新设备，不仅把血栓挤出来，而且在处理血栓的过程中，应用游艇力学原理，通水过程中，对血栓产生一个切吸的作用。一边吸、一边切，血栓切碎了，因为大部分都是新鲜血栓，这样处理具有更好的效果，尤其是减少了由于血栓一再挤压而脱落到血管远端，大的血管做通了，小的血管有损。切吸的效果更好，避免了尽管有大血管做通，远端发生无血流或慢血流，实际上现在已有非常多的临床研究，包括今年三月份ACC会上公布的两项用这个器械做的研究。这两项研究都显示，无论从心肌梗死心电图回落和血流的改善，都看出来有明显的好处。另外从后期梗死范围，用这原理检测以后，比起不用梗死范围就缩小，所以这能够看出这是非常有效的血栓处理手段，也是我们在治疗策略中间应当考虑的，谢谢大家！

    刘健：谢谢霍主任总结了对于患者发生血栓引起事件，对预后影响的话题。同时也强调如何取出血栓，减少血栓负荷的非常重要的方面。已有研究提示，如果患者发生心肌梗死，远期预后并不好，比如心肌梗死再梗塞，患者死亡率等都会增高，置入支架之后，如果支架置入在血栓上，血栓负荷如果比较大，可能远期预后不良，引起晚期血栓的机率增高。有很多方法可以评价患者的血栓负荷，比较简便常用的是通过冠脉造影来判断血栓的存在，比如造影没有提示任何影像异常但发现心梗或ACS患者冠脉存在充盈缺损，或毛玻璃样改变，或管腔不规则，这种影像可能在某些情况下就证实存在轻度或少量的血栓，定义为一级血栓。如果存在血栓证据，但量并不多，小于管腔1/2直径，就是二级血栓，如果直径进一步增加，但是没有达到2倍的直径，就是三级血栓，大于2倍以上是四级，五级就是完全闭塞。所以根据血栓量的多少来进行分级，有利于判断给患者采用什么样的措施。比如说二～三级血栓采用抽栓就可以，如果是四～五级，可能就需要采用这样的方式来帮助我们把大量的血栓负荷抽出来。我们来看三个病例，第一个，左图提示患者血管末端有充盈血栓模糊影像，我们定义为小的血栓负荷，这种情况下我们可能就是局部给一些药物，或采用抽栓，都可以解决。但是如果像中间这个情况，大量的血栓负荷，但是直径没有超过直径的2倍以上，或者第三种，这些情况下我们用导管抽栓可能就很难，就需要采用一些更加积极有效的装置，把大量的血栓负荷减少、获得更好的效果。

    那我们现在有请葛均波院士，来帮助我们来谈一谈如何采用双重方法以抽栓对于改变血栓负荷有帮助的，有请葛院士。

    葛均波：刚刚其实霍主任已经讲到了，心肌梗死的血栓处理是最困难的，为什么多年来抗栓发展得这么快，层出不穷，也是这个道理。我们知道处理血栓需要技术、更需要艺术。就刚才刘健教授提到的几个病例，现在没人否认介入治疗对心肌梗死的作用，但是我们知道介入治疗后一部分患者发生这种情况令人非常头疼，支架从网眼里漏下来，导致远端处理更困难。最近我们研究小组发表了一篇新文章，我们观察是否能改善预后。刚刚刘教授的幻灯，假如给予患者药物，药物可能到我们不需要的地方去，导致患者血压下降，有心肌梗死而血压不高。在血管远端治疗会不会更好呢？这个假设是正确的，刚刚霍主任也提到，血栓处理问题需要器械、药物，更需要艺术，这几方面结合在一起。可能我是咱们这里边最早的在1994年，我们小组开展这项临床研究，装置的声音像拖拉机一样，把血栓抽出来，它的原理是通过虹吸创造高速水流，从远到近喷射形成真空区，把血栓通过切吸到了周围，通过高水流再把它击碎、吸到导管内。

    当时这个文章发表的时候，大概是1995年、1996年，当时那个装置非常不方便。今天我们看到的新器械比原来的小很多、轻很多，我还没有机会用这个新的器械，但是刚刚霍主任提到，已经报告了新一代导管器械对血栓负荷比较大的心肌梗死的有效性。我觉得我们在做介入的时候，如果能把血栓取出来，会降低患者的并发症。我记得以前讲的时候，等一会儿支架一放，又抬起来了，为什么会这样呢？就是因为血栓放了支架以后，血管是大的，大路是通了，但是造成了很多的血管栓塞。所以我想能够有机会、有条件把血栓取出来，可能是我们治疗急性心肌梗死或血栓性病变最好的选择。

     对一些血栓负荷比较小、相对比较远端的血栓，抽吸导管可能是进不去、没法操作，用手动把它抽出来，也可以加上血栓的负荷，加上并发症的发生。我们曾经遇到一个病人，有很大的血栓负荷，造影就看见一个很长的缺损，我们抽的过程中就没有回血，当时我想要么就吸到血管壁上去了，要么就是我们抽血把它堵住了。然后把这整个拿出来，抽出血栓来以后再造影不需要放支架了。所以我觉得在这种情况下，强化抗血小板治疗，比置入支架再形成支架等情况，可能使患者预后好得多。所以我们现在作为心血管医生，遇到的最多情况可能就是血栓性患者，未来一段时间可能我们面临着一个考验——抗血小板治疗。现在已经有这么多的药物出现了，也是这个道理。

    所以今天提供了两个手段，可以降低降低临床事件的发生。我觉得作为一个医生，有时候你想到这么多的东西，没有器械，有了器械以后，我们就可以给患者提供更好的、更优良的服务，减少并发症，谢谢大家！

    刘健：谢谢葛院士，葛院士用了更加生动的例子来帮助我们阐述对于心肌梗死患者治疗过程中如果发生慢血流和无复流，可能会雪上加霜，这个原因跟血栓的负荷多少是很相关的。那我们可能会去通过经验的分享，早期的时候我们并不是很方便，声音也很大，但是现在新的技术和新的产品可以提供更加快捷和方便的操作，取得更好的效果。我们也知道，现在新产品的操作步骤三步很简单，大概一分钟的安装就可以把这导管送到，非常方便。同时我们也可以对于相对负荷采用一个更加柔顺、直径很小到远端去抽栓，手动抽栓也是比较经济实惠有效的方法。

    因为会议的安排，中山大学附属第一医院杜志民教授也来到我们的会场，我们来给以热烈的掌声表示欢迎。

    下面进入到提问阶段，我们在会前也做了一些初步的调查和汇总了一些问题，首先我先就媒体朋友的一些共性问题对几位教授做一些提问，之后再进入到我们自由提问的环节。第一个问题是问霍主任，作为介入质控负责人，您认为血栓处理技术能不能纳入到我们心肌梗死患者治疗路径里来？

    霍勇：答案是肯定的，因为现在我们国家对于心肌梗死的治疗，不仅仅强调“量”，更重要强调“质”，如何改善预后。显然刚才我们都谈到了，改善预后这一条，从血栓病变来讲做的很好。如果说我们要从质量考虑，显然对于血栓抽吸装置，尤其是新一代的血栓抽吸装置，改善预后的作用。当然现在卫生部进行一个项目，在这个项目里面我们也在近一二年，在四家医院已经实施的，其中包括相当一部分介入治疗过程中如何规范，规范的第一条就是要抽吸，因为我们现在抽吸用的比例太低，到目前为止，整个54 家医院抽吸患者只占百分之十几，从三月份开始到现在做了七、八个月的工作，现在抽吸比例也只有百分之三十几不到四十。我们希望不说百分之百，起码绝大多数患者都要抽吸，在规范化治疗过程中需要加强。

    刘健：感谢霍主任给了一个非常明确的答案，我们肯定要改变血栓处理策略的方法实施，也希望通过更多的抽吸使用来提高我们的治疗效果。第二个问题是问陈纪言教授，广东省人民医院是非常大的医院，每年都会有很多心肌梗死患者需要救治，根据您自己的经验，在您的中心使用这个导管进行抽吸的比例是怎么样的？

    陈纪言：我们一年的心梗患者是四百万不到五百万，使用抽吸的比例是80%，到目前为止只有一种方式抽吸就是用手动抽吸，现在我们介绍的是另外一种方式——用装置抽吸。手动抽吸应该说是一个很大的进步，但是对于个别患者来讲，抽吸效果并不是很理想，最主要的是在一些血栓负荷比较大的情况下，手动抽吸还有相当多的血栓没有抽出来。

    刘健：根据您的经验，现在如果我们来进行手动抽吸的话，有什么重要的经验，分享给大家来用？

    陈纪言：包括几个方面，首先是使用，其次从技术的角度，有蛮多的技术细节需要去注意，我们在这里不去探讨技术的细节，最关键是多使用。

    刘健：好，谢谢您，下面一个问题是来问杜志民教授，根据血栓负荷的分级来判断某些方式进行抽栓是很关键的，根据您的经验，什么样的情况您决定采用不同的策略来进行抽栓和治疗的一些原则。

    杜志民：血栓抽吸装置对治疗是很关键的，有两个问题，一是动脉硬化，患者有动脉硬化可能可以生存。二是血栓，血栓可能会导致事件，往往患者到医院是因为血栓，血栓可以导致死亡。所以有人说血栓病人就会可能死掉，所以把血栓抽出来是非常关键的。另外一个概念就是多取出、少放入，血栓病人在治疗中应该是把血栓取出来，比放入支架可能更重要。所以血栓抽吸应该是非常关键的。

    心肌梗死患者尽管有时候可以看到有明显的血栓，这毫无疑问是要进行血栓抽吸，有些病人尽管看上去血栓并不是太多，血流已经有一定程度的恢复，但这种情况下血管里仍然有很多血栓碎屑或一些致栓物质，包括胆固醇结晶等。假如能够抽出来肯定会更好，我们现在常用的血栓处理装置主要靠手动吸的导管把这血栓抽出来，这种抽出来的效果可能要差一点，可能不仅仅是把这个血栓抽出来，应该是有更好的效果，所以强调的这个问题，一是血栓可能会导致患者生命危险的高危状态，应该多抽出少放入，如果是能够吸出，有这样的功能可能会更好。

    刘健：杜老师还有一个问题，现在我们都知道患者的治疗原则是时间就是生命，那我们应该尽快开通血管，但是有些医生同样也会有些担心，我们采用装置抽栓，包括这种新产品去抽栓，会不会延误时间、延误病人的救治呢？

    杜志民：使用这种血栓抽吸导管，对时间的延误并不多，如果能及时应该是没有差别。因为在这个时候，如果把血栓抽出来再考虑放不放支架，可能支架数会更少或更准确，效果也会更好，避免导致心肌更难处理，所以应该是更恰当的。这种可能对血栓负荷量很大的，单纯的抽吸可能未必能完成，所以对这种患者，尽管可能用时更多，但是效果会更好。所以对于这种高血栓负荷的患者，应该考虑使用抽吸。目前我们如果是国内能够尽早上市，应该是一个好消息。

    刘健：应该讲通过上述的问答，我们可以总结出几点，第一，我们带来改变心肌梗死患者治疗的一些方式，改变我们的路径，强调提高采用装置进行抽栓的比例。另外，如果我们比较常规的使用和常规操作的话，时间的延误可能会进一步缩短，而这个时间延误可能受益会更大，有些患者存在明显的血栓负荷，但抽不出来或抽的量并不多，这样的情况患者可能长时间的无复流或慢血流，可能病人的预后会更差。但无论是这个医院的力量如何，我们改变观念和提高抽栓的比率，应该是非常、非常重要的。

    现在我们进入到我们最后一个环节——现场提问，也感谢各位朋友，把你们的疑问提给各位专家。

    刘健：这个问题是说这个装置可以用在冠脉不同的血管中。

    霍勇：冠状动脉实际上从主干到远端是逐渐变细的，通常情况下我们进行冠状动脉介入治疗，大部分都是表面的冠状动脉，大的循环，一般都在2mm以上。抽吸装置最多的用到2mm、2.5mm，最细的时候，再往下就不行。尤其是抽吸装置，远的还需要一定的距离，导管还有一些余力，非常远的就不行。当然也好在冠状动脉病变，所以这种得益也最大。

    陈纪言：之前我想再去解释一下，目前我们对于心梗的治疗，已经有一套非常完整的概念，怎么样早期发现、早期诊断、早期治疗，以及有效的治疗方式。究竟是这种现代的治疗多有效，几个月前欧洲发表的一个法国注册研究，那是观察了过去15年治疗的结果变迁，结果发现在短短的15年内，在法国心肌梗死死亡率从14%降到4.4%，有非常明显的下降，这是非常了不起的进步。我们已经有了一套非常完整的心梗治疗概念，核心是在心梗发生时尽快把人送到导管室，然后通过介入的方式让闭塞的血管打开，恢复血流，这是一个最基本的治疗概念。

    在这当中，把血栓抽掉再置入支架，是另一个非常重要的概念。也就是说怎么把手术优化。目前看来这种方式是非常有效的，吸血栓装置是在这个基础上迈进了一小步，并不是说一个革命性的进展，它的一小步解决了原来一部分已有方式不能很好地解决的问题，即大血栓没有抽干净带来的一些问题。虽然比例不是特别高，但是一旦发生会影响到治疗效果。所以这是非常好的一个治疗系统，有了这个新武器，会让我们去解决一小部分困难的问题，这样我们处理心梗时就达到了一个比较理想的效果，这是我做出的一点小小补充。

    刘健：谢谢陈教授进一步的补充。我就非常感谢霍教授、陈教授、杜教授在百忙之中来出席我们的新闻发布会，也感谢各位媒体的朋友来参加这个会议。同时也希望大家通过我们的发布会，能了解我们对于心肌梗死患者治疗的把血栓多取出来这种基本观念，也希望我们把这种信息传递给全国各地的医生，能更加广泛地使用这个装置，包括我们来联合早诊断、早治疗的模式来改变，来使心肌梗死的就诊更加有效、充分。谢谢！