血管内超声在药物支架时代的作用和地位

阜外心血管病医院 美国CRF 钱杰

      血管内超声在介入治疗发展史中的作用是独特的。在球囊扩张时代，它协助揭示了其再狭窄的主要机制是血管弹性回缩和血管重塑。而进入裸金属支架时代，它揭示了再狭窄的主要机制是新生内膜增生，并因此提出了“高压释放支架”、“支架释放后直径越大越好”、“进行点支架置入”的观念，对介入治疗的发展起到了指导性的作用。进入药物支架时代，血管内超声的作用和地位该如何认识呢？

      首先，我们需要明确药物支架尤其是第一代药物支架并不是完美的，虽然它明显降低了再狭窄的发生率和靶病变重建率，但它仍然面临许多问题：药物支架仍然有再狭窄；药物支架有更多的晚期和迟发晚期血栓；特别是在一些特殊病变和特殊患者情况下，问题就更加复杂，如左主干病变、分叉病变、长病变、糖尿病患者、肾功能不全患者、不能耐受双重抗血小板治疗患者、对阿司匹林或氯吡格雷耐药患者及老年患者等。到目前为止，虽然介入治疗的影像设备有一些进展，如OCT（光学相关断层显相）等，但还不能大规模应用于临床并提供对临床的指导作用。所以，面对上述各种各样的问题，血管内超声仍然是我们手中的一个重要武器，可以为我们进一步探讨这些问题的机制提供帮助。

一、药物支架再狭窄

      尽管药物支架的再狭窄率已经很低，约5％左右，但随着介入治疗的广泛开展，患者数量急剧增加，这仍然是一个必须面对的问题。在已经完成的有关Cypher支架的SIRIUS临床研究中，唯一明确能预测造影再狭窄的指标是血管内超声检查发现药物支架释放后最小支架面积（MSA）达到5－5.5mm2。但这个指标是否可以成为临床标准目前还不清楚。因为与Taxus支架有关的临床研究还没有提供同样数据。此外，从很多临床研究中可以看到，药物支架仍然存在着裸金属支架时代“the bigger, the better”的趋势，即支架释放后即刻获得的MSA越大，其远期再狭窄率越低。由于SIRIUS研究入选的患者属于低危，所以在情况更为复杂的高危患者中，还需要进一步的研究。

      此外，即使是这样一个指标，很多临床情况下也不能达到。大多数介入医师依靠支架生产厂家提供的数据来判断支架置入后可能获得的MSA，但最近完成的一项研究显示：无论是Cypher支架，还是Taxus支架，其释放后的MSA经血管内超声测量仅达到厂家说明书的75％和66％；实际上在置入3.0mm以上血管支架时约25％患者均未达到MSA 5mm²。

      至于长病变和长支架，从血管内超声研究结果看，“从正常至正常”完全覆盖病变并不像裸金属支架那样明显增加再狭窄率。其它的再狭窄原因还包括支架破裂、两个药物支架间存在间隙和支架丝分布不均匀等。

      因此，血管内超声给我们的启示是：当置入药物支架时，仍然需要达到满意的扩张，尽可能获得最大术后即刻MSA，以减少远期再狭窄的发生率。

二、药物支架贴壁不良现象

      药物支架存在贴壁不良，包括术后即刻和晚期获得性两种。有关这个现象的猜测存在于两个方面：一个是药物支架贴壁不良可能导致药物不能充分释放至血管壁，从而可能在此部位导致再狭窄；另外一个是贴壁不良可能导致血栓形成；它的临床意义究竟如何呢？一项血管内超声研究结果显示：51处（7.2％）急性期药物支架贴壁不良病变长期随访结果没有发生任何不良事件；另外一项研究结果显示：新生内膜增生在支架贴壁良好地方比贴壁不良部位高数倍，后者没有发生一例造影再狭窄。在TAXUS－II研究中，13名慢性释放组中急性支架贴壁不良患者中8名恢复正常，中度释放组所有急性贴壁不良患者恢复正常，12个月随访此二类患者均未伴随不良临床事件。因此，目前有关药物支架急性贴壁不良可能产生不良临床后果的担心尚未得到临床研究证据的支持。所以，过于积极的处理急性贴壁不良就似乎意义不大。至于远期获得性贴壁不良，在SIRIUS研究中发生率为8.7%，19名晚期获得性贴壁不良患者随访12个月未见明显不良后果。有关TAXUS研究的荟萃分析显示其晚期贴壁不良发生率约8.4%，12个月随访也未见明显不良后果，包括血栓形成。另外一项包括两种支架的18个月随访研究也得到类似结果，但确实有部分患者晚期贴壁不良进一步演变成动脉瘤。

      目前，血管内超声研究给我们的启示是：对于急性期贴壁不良，只要支架扩张充分，可以不必太积极进行干预。对于晚期获得性贴壁不良，大多数情况下不需要进行进一步介入治疗干预。

三、支架内血栓形成

      这是目前有关药物支架讨论最热烈的内容，特别是晚期和迟发晚期血栓。血管内超声有关Cypher支架血栓形成的研究显示：血栓组MSA仅4.3mm2，远低于对照组6.2 mm2，血栓组存在支架扩张不充分（under-expansion）现象（65％比85％）更明显，血栓组存在更多残余边缘狭窄。但两组急性期和晚期获得性贴壁不良发生率无显著差异。另外一项有关晚期血栓形成的研究显示：晚期血栓形成更容易发生在支架扩张不充分组，同时晚期血栓组更常见支架贴壁不良现象。由于晚期血栓病变得到及时介入干预的机会较少，所以，收集这类患者的数据就存在困难。
目前，血管内超声能给我们的启示是：支架扩张不充分可能参与晚期血栓形成，所以，药物支架仍然需要得到充分扩张。

      综上所述，当对下述病变和患者进行药物支架置入术时，应该考虑使用血管内超声检查，以便患者获得最佳近期和远期手术效果：

高危患者：

1、肾功能不全患者
2、使用双重抗血小板治疗受限患者
3、糖尿病患者
4、左心室功能不全患者

高危病变：

1、左主干病变
2、分叉病变
3、开口部病变
4、小血管病变
5、长病变
6、再狭窄病变
7、所有药物支架治疗失败患者（包括再狭窄和血栓形成等）