[OCC2013]房颤专场辩论——我有一个患者

在第七届东方心脏病学会议（OCC2013）上，房颤论坛展开了一场有关药物与器械治疗治疗策略抉择的病例讨论，该讨论以辩论的形式展现，先是给出一个既定的病例，然后持不同处理策略的医生分别阐释自己的见解和证据。甲方牛国栋医生来自北京阜外心血管病医院，对于既定题目支持药物及射频消融术治疗，乙方代表苏唏来自武汉亚洲心脏病医院，支持CRT/ICD治疗。最后，辩论会主持人华伟教授与宿燕岗教授进行了点评与总结。现摘录部分讨论内容以飨读者。

辩题：

患者，30岁男性，心悸、头晕半年，完全左室束支传导阻滞（CLBBB），室早4000次/24h，非持续性室速，不明原因心肌病，LVEF：35%，心功能Ⅱ~Ⅲ级。你会采取何种治疗策略？

甲方：

题目辨析

患者存在心悸、头晕，伴有心功能不全（NYHA Ⅱ~Ⅲ级，EF值下降），CLBBB，室早、非持续室速，虽然本例患者指征符合指南要求的器械治疗[CRT适应证：LVEF≦35% 窦性心律 CLBBB QRS≧150ms 心功能Ⅱ级（Ⅰ,B），Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级（Ⅰ,A）；ICD适应证：非缺血性心肌病患者LVEF≦35% 心功能（NYHA分级）Ⅱ级或Ⅲ级（Ⅰ,B）]

但是该病例并不是那么简单，因为，指南不能代替临床实践，所以有很多方面值得商榷，我想强调的是，首先，对于该例患者，单纯植入CRT/ICD器械治疗就够了吗？其次，患者30岁，心功能（NYHA分级）Ⅱ级或Ⅲ级，有着半年的心悸病史，就让他一生戴着CRT或ICD吗?我想是不一定的，约1/3的患者存在CRT无反应，疗效存在个体化差异，其影响因素包括：左、右室电极导线的位置是否理想，左、右束支传导阻滞时间是否足够长，是否存在基础心肌病如缺血性心肌病，是否合并难以控制的严重心律失常，是否有肺动脉高压等等。

ICD植入后不适当放电或频繁电风暴是非常棘手的情况，发生率高达10%~40%，明显缩短ICD使用寿命，给患者带来沉重的生理及心理负担，降低生活质量。无论CRT还是ICD都需要不停地更换，对于患者来说可能是沉重的经济负担。

因此，我们考虑到应配合药物治疗。对于该例患者，药物治疗是基础。

一方面是抗心衰治疗：利尿剂；神经体液因素调节剂；ACEI（ATB）/β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）。另一方面是采用抗室性心律失常治疗：胺碘酮可用于室性心律失常的转复和窦律的维持（Ⅱb，C），但不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物和决奈达隆（Ⅲ，A）

那么，该患者是否应接受射频消融术？我们认为射频消融术对该类患者来说是有效的。根据指南，器质性室速射频消融Ⅰ类适应证包括：症状性维持性室速，包括ICD终止后又复发者

不可逆原因引起的单形室速、室速电风暴、频发室早、非持续性室速，或有可能引起心功能恶化的室性心律失常等；考虑行射频消融的适应证包括：Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗后仍有一次或数次SMVT发生，OMI后反复发生的SMVT，LVEF>0.3, 预期寿命在1年以上，射频消融可替代胺碘酮，OMI后血流动力学稳定的SMVT，LVEF>0.35，即使AAD有效，亦可考虑射频消融。

小结

对于该例患者，器械治疗是必要的，但是单纯器械治疗是不充分的，药物治疗是一切治疗的基础，射频消融术可以消除或者减少室速的发作，是根治室速的希望所在。

乙方：

题目辨析

从患者的主要症状来看，强烈怀疑心动过速与心肌病相关，应建议植入ICD前先行射频消融治疗。任何策略的选择，指南的作用是非常重要的，因为指南多数来自大中心临床研究，是经验的总结。

策略一：以指南为依据

2012年ESC关于CRT的适应证

Ⅰ类适应证

窦性心律、QRS＞120ms且呈LBBB图形、LVEF≦35%、预期存活寿命＞1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（Ⅰ类适应证

，证据级别：A）

窦性心律、QRS＞130ms且呈LBBB图形、LVEF≦30%、预期存活寿命＞1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（Ⅰ类适应证

，证据级别：A）

Ⅱa类适应证：

窦性心律、QRS＞150ms、LVEF≦35%、预期存活寿命＞1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（Ⅱa类适应证，证据级别：A）

窦性心律、QRS＞150ms、LVEF≦30%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（Ⅱa类适应证，证据级别：A）

满足传统起搏适应证、LVEF≦35%、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级者，可应用CRT以降低心衰恶化风险。（证据级别：C）

我们的选择

ICD、CRT在心衰治疗上适应证相互重叠，有时为临床决策带来困惑。为进一步提高临床决策水平，2013年ACC/HRS/AHA等联合发布ICD和CRT的适用标准，根据该标准，患者既适宜植入ICD，同时也能从CRT治疗中取得更大的获益，因此CRTD是患者的最佳选择。

策略二：重视个体化原则

需要考量的因素包括年龄、合并疾病、经济情况、心理因素等。

支持选择ICD的因素：

心功能：NYHAⅡ级和Ⅲ级患者，主要死亡原因是猝死而非泵衰竭

症状为心悸、头晕：HOTER提示VPC、NSVT

研究证实心衰合并VPC、NSVT和猝死风险有相关性

患者较年轻，如果考虑心脏移植，在供体等待阶段对患者威胁最大的是心脏性猝死，ICD可能是更为合理的选择。

支持选择CRT的因素：

经济因素：心衰患者病情需要CRTD治疗，但因经济原因不能两者兼顾。考虑到CRT本身亦可降低全因死亡率和心脏性猝死的发生率，更能改善症状，提高活动耐量和生活质量。因此，CRT可能是一种合理的选择。

心理因素：心衰患者病情需要植入CRTD，但患者若对ICD放电过于恐惧，经心理辅导确实无法忍受的，也可考虑仅植入CRT。

结合患者个体情况分析，如果ICD和CRT二者选一，ICD可能是更为合理的选择

结论

患者最适宜的器械治疗方案为置入CRT-D，ICD和CRT二者选一的情况下，倾向选择ICD。临床实践中，及时掌握指南的更新，同时重视患者个体特殊情况，才能为患者选择适宜的器械治疗方案。

专家点评

华伟教授（北京阜外心血管病医院）：

这是我们临床上经常遇到的情况——心衰伴短阵室速和频发室早，更重要的是合并完全性左束支传导阻滞，从病史上分析冠心病心肌梗死的可能性比较小，不能说没有，因为现在冠心病发病年轻化。但是从该例30岁男性患者来看，非缺血性心脏病的可能性更大。从治疗的选择上，实际上甲乙双方都非常明确地指出器械治疗是首选，虽然甲方提到器械治疗有不完善的方面，但也指出必须是器械治疗基础上再进行其他方面的治疗。

乙方全面而详细地根据指南讲述了选择器械治疗的理由。我们临床实践还是首先要依据指南来进行。因为指南是依据大量的临床试验和证据来制定的，因此其对患者预后来讲是最有意义的。因此这个患者左束支传导阻滞同时心功能比较差，符合CRT的Ⅰ类适应证，那么首先考虑CRT，但是该患者也是ICD的Ⅰ类适用证也应该考虑。乙方还提到CRT-D应该是最佳选择。既能心脏同步治疗，改善患者预后改善心功能，又有除颤功能，因此对此患者CRT-D应该是首选。

当然有些特殊情况，比如患者植入CRT-D经费不足，那么就需要在二者之间进行选择。从患者本身来讲，其猝死风险很大，本身如果没有室早，没有短阵性室速，射血分数低，其本身的猝死风险也很大，伴有室早和更是加大了猝死风险。ICD可能是一个选择。

治疗的目的首先是延长患者的寿命，如果其发生猝死那么任何治疗都是无意义的。首先要保证患者的生命安全。至于药物治疗，不是植入了ICD和CRT 就不需要药物了，药物治疗是基础。药物治疗应该是植入器械以后为减少ICD的放电，发挥一定的作用，很多的临床研究也证明了这一点。特别是用胺碘酮加β受体阻滞剂，能够减少放电，特别是误放电。

导管消融特别是三维标测的应用近几年发展很迅速，提高了治疗的成功率。即便如此也不能保证100%的消除，既然如此就不能取消猝死的风险，因此在目前仍然是在植入ICD的前提下进行导管消融。目的是减少室性心律失常的发作以及ICD放电次数。放电次数的增加也会增加患者的死亡。

甲方也提到了另外一个观点，室早消融对于心功能的影响。原先是认为室早对心功能没有影响，现在很多临床证据表明，如果是频发室早超过10%或者是超过10000，会对心功能本身造成损害。去除室早对改善心功能也会起到一定的作用。从这个角度讲，我觉得消融也是可取的。但是是在ICD植入的前提下进行室性心律失常的消融。

现在国外也在尝试对一部分特定的患者直接进行消融而不植入ICD，包括德国的COOK，但是这部分人群只是针对陈旧性心梗的患者进行尝试，至今没有明确的结论——射频消融能够替代植入ICD。这个患者不是心梗后的室速或是心功能不全，对他而言，进行消融只是为了减少室性心律失常的发作和减少ICD的放电。所以，综上所述，不考虑经济因素的话，这例患者首选应该是CRT-D。

宿燕岗教授（复旦大学附属中山医院）：

我觉得双方都有道理，无论是药物还是器械，改善预后的药物治疗无论如何是必须的。这个病例本身很有意思，实际情况是看到了谁的手里，如果这个医院的消融和装置是一组人马，可能决策时是挺纠结的；如果是两帮人马，到谁手里面就谁做了。这个患者的病史不是很详细，如果该患者室早多年，如果消融之后再观察一段时间也未尝不可，但是在观察时间内要防止他猝死，这个是重要的。心衰的处理倒不是很急的事儿。也取决于医生，取决于跟患者的充分沟通。