注册研究证实早期溶栓能改善卒中预后

Registry Study Confirms That Faster Thrombolysis Improves Stroke Outcomes

以洛杉矶加州大学大卫格芬医学院Jeffrey L. Saver博士为首的研究人员调查了在2003年4月至2012年3月期间1395个中心在4.5小时内用IV tPA治疗急性缺血性卒中的58,353例患者。采集的数据为美国心脏协会/美国卒中协会的“Get With the Guidelines-Stroke”项目的国家登记处。

大多数患者在发病1.5—3小时给予治疗

中位治疗开始时间是144min,约四分之三的患者（77.2%）在91—180min内接受tPA治疗，9.3%的患者在90min内接受tPA治疗，而13.2%的患者在181—270min内接受tPA治疗。

用多变量分析法分析，最相关因素是治疗开始时间较短：

·         大卒中的严重性，每增加5个点，在美国国立卫生研究院卒中量表评分(OR 2.8; 95% CI 2.5-3.1)

·         通过医疗服务系统接诊(OR 5.9; 95% CI 4.5-7.3)

·         在正常工作时间接诊(OR 4.6; 95% CI 3.8-5.4)

·         每增加5例，医院每年静脉（IV）- tPA病例数越高(OR 1.6; 95% CI 1.1-2.2)

治疗开始时间较长也被列为相关因素：

·      卒中或短暂性脑缺血发作史(OR -3.0; 95% CI -2.1 to -3.9)

•      糖尿病史(OR -1.8; 95% CI -0.4 to -3.1)

•      周围血管疾病史(OR -2.5; 95% CI -0.5 to -4.4)

·      每减少50例，医院每年缺血性卒中的诊治量就越低(OR -1.2; 95% CI -0.7 to -1.7)

·      位于南部的医院(OR -3.1; 95% CI -1.2 to -5.0)，而中西部(OR -3.2; 95% CI -1.2 to -5.4)

种族/族裔，医院学科地位，医院的位置在农村和城市对治疗时间没有影响。

结果发现，8.8%的患者在医院内死亡，4.9%的患者出现颅内出血，33.4%的患者出院时能独立行走，38.6%的患者出院回家。以15min增量来衡量，早期应用tPA与良好的结局与这些结果中的每一个因素相关联。（表1）

表1 OTT时间减少15min,校正后的结果

每个比较的P<0.001

在前90min内tPA治疗与接下来的90min内治疗，或在时间框架内进行治疗与181min至270min之间治疗疗效是类似的。

同样，治疗每提前15min,患者能达到更好的步行状态（即独立 辅助与卧床；OR 1.04; 95% CI 1.03-1.05）和更独立的机构（即家、急性期康复与护理机构；OR 1.03; 95% CI 1.03-1.04）。

研究人员在治疗1000例患者的情况下，OTT时间每提前15min,出院时能独立行走的患者增加18例，出院后去更独立的机构增加13例，住院内死亡4例。

OTT时间的长短与上述结果在亚组患者中是一致的，不论年龄、性别、种族/族裔和就诊时的中风程度如何。

注册表支持时间治疗效益的普遍性

来自明尼苏达大学医疗中心的Adnan Qureshi,博士在接受TCTMD电话采访时谈到，此项研究支持时间治疗效益的普遍性，几乎包括所有的要素，而不是以选定更多的要素及更严格的实施计划为代表的临床试验，是由试验方案所决定的。

该研究临床试验证实能降低死亡率及颅内出血症状，他补充道。

Qureshi博士注意到拖延治疗时间并不感到意外，他解释道诸如对合并糖尿病、周围血管病的患者评估更耗时，其临床决策也变得更为复杂。

他称医生和医院管理部门缺乏医院特定变量的交叉性，国家努力12年，将治疗时间作为质量的衡量是有效的验证。

治疗窗不是一个合适阈值

该研究作者认为此项结果显示应努力加快患者就诊，优化地区和医院内的急性卒中系统，以缩短从症状出现到应用tPA的OTT时间。

为了达到此效果，我们应加强大众宣传教育，包括卒中的前兆症状和预备启动紧急医疗救助的知识。其他医疗中心应加强其区域组织内的防范来确保识别卒中，对已确诊卒中的患者应通知专科医院的医生前来转运，在卒中小组到来之前，应准备好可以立即使用的CT或MRI扫瞄仪。

Qureshi博士同意通过医疗服务系统就诊可以缩短治疗时间，事实上患者并没有意识到，对于医院和医生来说，对于溶栓治疗来说4.5小时的治疗窗，这个时间几乎成倍分钟的被消耗，所以我们不认为它是一个合适“阈值”。（译自：http://www.tctmd.com/txshow.aspx?id=119349&trid=198）

《医心评论》翻译Rita    校对：周荣卫