腔内重建主动脉分支血管 ——我们的执着追求

文 /   郭伟   解放军总医院

郭伟　解放军总医院全军血管外科中心；血管外科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。南开大学和清华大学博士研究生导师。国际腔内血管外科学会会员、中华医学会组织工程及血管外科分会副主任委员、全国血管外科学组委员、全军血管外科学组副组长、北京血管外科分会副主任委员、卫生部心血管防治研究中心教育基地专家顾问委员、中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专项基金管理委员会专家委员会委员。

编者按：随着腔内修复技术（EVAR）在主动脉微创治疗道路上的不断发展，其有着“二次革命”意义的腔内重建分支血管技术已将完全EVAR 修复复杂性主动脉病变从图纸变成了现实。对于髂内动脉（IIA）、内脏动脉(VA) 和头臂动脉(CBA)三个特殊主动脉分支不同的治疗部位，目前的腔内重建主动脉分支血管技术可提供多元化的治疗技术策略。如何将不同的策略个性化地应用在不同的患者身上？在2013 年首届ISES@CIT 大会上，郭伟教授分享了他在该领域的观点： “三明治”、“开窗”等技术已被用来腔内重建IIA，但更值得推荐的方案或是应用专门设计的髂动脉分支器材（IBD）予以治疗；而对于EVAR 曾不可逾越的肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉等障碍，如今通过完全腔内技术重建上述分支血管，可使复杂主动脉病变的腔内治疗变为现实。此外，腔内重建主动脉弓上分支血管作为当代血管外科学中的另一热点话题，由其引发的关于主动脉特有的解剖结构和弓上分支动脉所供应靶器官的重要性，引起该部位分支血管的腔内重建在方法、器具、风险和收益差异方面的细节讨论，下文中郭伟教授也将与大家一起分享、探讨。

      如果说腔内修复技术（EVAR）实现了主动脉外科从巨创向微创的转变，腔内重建分支血管则堪称主动脉外科的第二次革命。腔内重建分支血管技术使腔内移植物的应用突破了重要分支血管的解剖学限制，将完全EVAR 修复复杂性主动脉病变从图纸变成了现实。治疗的难点主要体现在对髂内动脉（IIA）、内脏动脉(VA) 和头臂动脉(CBA) 三个特殊主动脉分支部位的技术处理。此外，分支血管靶器官的差别，造成了腔内重建上述分支动脉的方法、器具、风险和收益也不尽相同。本文将简述评估不同部位分支血管腔内重建的有效方法与医学证据。

一、腔内重建IIA ：方案科学，证据可靠

      重建IIA 的必要性在于肆意破坏IIA 可能会引起臀肌跛行、性功能障碍、直肠会阴部缺血等并发症。“三明治”、“开窗”等技术已被用来腔内重建IIA，更值得推荐的方案是应用专门设计的髂动脉分支器材（IBD）。该器材如同腹主动脉分支支架型血管，适用于重建具有良好解剖锚定条件的IIA（图1）。值得一提的是，腹主动脉远端分叉角度较小、髂动脉严重扭曲钙化、髂总动脉腔内血栓形成、IIA 起始部严重狭窄、IIA 钙化或动脉瘤形成等因素，均可能影响IBD 的远期疗效。据报道IBD 技术成功率为94%~100%，内漏发生率0%~12.5%，靶血管通畅率87.3%~98.4%。前瞻性对照研究结果显示，IBD 治疗组在技术成功率、动脉瘤缩小率和二次干预率方面与靶血管栓塞组之间并无显著性差异，但栓塞组的内漏发生率（19% vs. 4%，P ＜0.05）和臀肌跛行率较IBD 组显著升高（19%  vs.  3%，P ＜0.05）。因此，有必要将IBD 推荐为解剖条件适合且相对年轻患者作为首选治疗方案。

二、腔内重建VA ：技术成熟，有待推广

肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉曾是EVAR 不可逾越的障碍，如今通过完全腔内技术重建上述分支血管，使诸如近肾腹主动脉瘤（J-AAA）、累及VA 的胸腹主动脉瘤（TAAA）等复杂主动脉病变的腔内治疗成为了现实。这与“开窗”支架（Fenestrated stent graft）和多分支支架(Multiple-branch stent graft) 等器材的成功研发应用密不可分。

Zenith 开窗支架型血管（COOK,  美国）特别为J-AAA所设计，目的在于实现复杂解剖条件下的VA 腔内重建（图2）。多份临床证据证实了该方案的安全性和有效性。法国13 个中心的中期结果显示，80 例高风险复杂腹主动脉瘤（AAA）患者，年龄48~90 岁，动脉瘤平均直径59mm，其中J-AAA  63 例、肾上动脉瘤13 例、Crawford  IV 型TAAA  4例，均接受Zenith 开窗支架型血管行EVAR 治疗; 术后24 个月随访结果为4 例非动脉瘤相关性死亡，73% 的瘤体缩小和3.75% 的I 型内漏率。Verhoeven 汇总了应用Zenith 开窗支架型血管的单中心9 年100 例AAA 患者的治疗经验，年龄50~91 岁，动脉瘤平均直径60mm，J-AAA53 例（瘤颈长度<4mm）、短瘤颈47 例（瘤颈长度4mm~12mm）；在术后8 年随访中，瘤体平均直径从63mm 减少到56mm，无I 型内漏，II 型内漏3 例。由此可见Zenith 开窗支架型血管治疗复杂AAA 具有较好的短中期安全性和有效性，而良好的病例选择、精确的术前测量、合理的支架型血管设计、精准的手术操作和严谨的术后随访则是保证治疗成功的关键。

Zenith“多分支”支架型血管（COOK, 美国）主要为用于TAAA，目的同样为腔内重建VA  （图3）。尽管该产品还未被广泛推广，但欧美多个中心的初步临床研究结果显示其同样安全有效。“多分支”支架的技术成功率达到93%~100%，内漏发生率低于9.1%，30 天死亡率6.7%~27.3%，随访期间（1 个月~57 个月）的靶血管通畅率88.4%~98.7%，截瘫率0%~27.3%，二次干预率6.7%~9.1%。此外，“烟囱”（Chimney）技术是基于常规器材的重建VA 方法。对没有合理器材的外科高危患者群可以作为备选治疗方案之一。来自15 个医疗中心的数据资料显示，93 名接受“烟囱”技术治疗的J-AAA 患者，I 型内漏发生率14%，30 天死亡率4.3%，10 个月内靶血管通畅率97.8%。

三、腔内重建头臂动脉：初现端倪，尚需创新

腔内重建主动脉弓上分支血管是当代血管外科学中最热点话题之一。由于主动脉特有的解剖结构和弓上分支动脉所供应靶器官的重要性，使该部位分支血管的腔内重建存在诸多挑战，目前缺乏实质性的创新与推广。

1、“烟囱”技术腔内重建弓上分支血管

基于“烟囱”技术重建主动脉弓上分支的总体临床研究报告并不多。综述1994~2011 年发表的英文论著共8 篇51例患者，无名动脉“烟囱”11 例，左颈总动脉“烟囱”32例，左锁骨下动脉“烟囱”12 例，37 例应用单“烟囱”技术，14 例应用双“烟囱”技术。技术成功率90.2%，围手术期死亡和并发症率为5.9% 和13.7%，中风率为7.8%，一期内漏和Ia 型内漏发生率分别为21.6% 和11.8% ；晚期死亡和并发症率分别为4.4% 和15.5%，5 例晚期内漏并发症均为一期术中内漏未愈，无新发的Ia 型内漏。样本量的缺乏，使目前结果尚不支持对该技术安全性和有效性的总体评价，也显然未能如实反映“烟囱”技术的实际临床应用情况。

2、基于器材改良的腔内重建弓上分支血管

“开窗”、“模块化支架”、“多分支支架”腔内重建主动脉弓均已发表了一些临床研究报告。遗憾的是，这些器材多数为医生改造或供应商提供却均未取得正式的临床应用许可。“开窗支架型血管”治疗主动脉弓病变的临床报道较少，一项纳入288 例日本患者的报道中所用的器具均为自制支架型血管，其技术成功率95.2%，并发症包括中风0.9%、截瘫2.6%、主动脉损伤1.2%、髂股动脉损伤6.0% ；2 年随访发现瘤体缩小62%，无变化33%，增大5% ；移植物并发症率8.4%，包括支架断裂1.4% 和移位7% ；5 年生存率为62.4%。2004 年R.G.  McWilliams 首次报道了原位开窗重建左锁骨下动脉的技术，即主动脉支架型血管覆盖左锁骨下动脉后通过穿刺破膜技术重新开通被覆盖的锁骨下动脉；2009 年B.  Sonesson 应用上述技术重建全部弓上分支血管，并在分支血管被覆盖之前通过左股动脉至双颈总动脉的临时旁路转流手术来预防原位开窗过程中脑缺血并发症。2012 年解放军总医院血管外科在原位左锁骨下动脉开窗技术基础上成功完成了首例原位左颈总动脉和左锁骨下动脉同期开窗，术中在左颈总动脉和左锁骨下动脉内预置内转流管，有效避免了外科旁路手术所带来的损伤，使该类手术风险和创伤得到进一步降低。总体而言，原位开窗技术操作复杂尚不易广泛推广（图4）。

“模块化支架”采用分叉式设计，将分体式支架于主动脉弓内重新拼接成形，由Chuter    于2003 年首次应用于治疗1 例弓部巨大假性动脉瘤，2005 年笔者应用改良的腹主动脉分叉支架型血管经右颈总动脉入路成功治愈了1 例逆行主动脉夹层患者。上述方案虽然理论上可行，但在临床实践中经颈动脉入路可能会诱发脑缺血等潜在风险。模块支架型血管的临床应用报道甚少，也没有成熟的产品上市。

应用“分支支架型血管”重建主动脉弓是另一种全新的思路。1999 年Inoue 在Circulation 杂志首次报道15 例临床应用经验，标志着分支支架型血管理念的建立。十几年过去了，分支支架的产品研发始终未进入快轨。目前临床适用的多为单分支支架重建单一弓上分支血管，少数通过单分支支架型血管的拼接来实现两条以上分支血管的重建。最近，COOK 公司开发了一体式多分支支架并开始临床试用。尽管存在同期腔内重建无名动脉和左颈总动脉获得成功的报道，就总体而言，相关研究多处于初期阶段，尚需要更多病例、更长时间和更广泛经验才能证实其有效安全。但不可否认，该理念至少部分代表了未来技术革新的发展方向。

自1991 年Parodi 在国际上首次报道EVAR 技术以来，二十余载春秋中，从事腔内主动脉外科的广大医务工作者始终以更加微创、更加科学为前进目标，始终以医学创新进步、病患安康幸福为宗旨，攻克腔内重建分支血管的难关将使腔内主动脉外科学进入一个令人惊叹的新时代。  （参考文献略）