美国心血管造影与介入学会 “一次性PCI”专家共识亮点

文 /   金泽宁 朱华刚 首都医科大学附属北京安贞医院

金泽宁　首都医科大学附属北京安贞医院； 博士，主任医师，首都医科大学硕士研究生导师。北京安贞医院医务处副处长。2000 及2003 年分别在澳大利亚及美国进修学习。现为冠心病及先天性心脏病介入治疗领域的国内知名青年心脏病专家。2006年获得北京市科技新星及北京市“十百千”卫生人才称号及资助。现任中国老年保健协会心血管专业委员会常委，心肺血管病杂志编委，中国循证心血管医学杂志编委。中华医学杂志英文版特约审稿人。

编者按：随着经皮冠脉介入治疗（PCI）的深入发展，PCI 手术的安全性不断提高，目前大多数的导管室会常规选择“一
次性PCI”，其定义为冠脉造影后立刻行PCI。在2012 年11 月29 日发布的“一次性PCI”专家共识指出：“一次性PCI”
对于不同的临床情况给予了不同的推荐，并特别对“一次性PCI”的相关医疗道德准则进行了总结。在2013 年CIT 大会
上，北京安贞医院的金泽宁教授给出了以《美国心血管造影与介入学会“一次性PCI  ”专家共识亮点》为题的演讲，与
大家一起探讨、分享其中细节。

经皮冠脉介入治疗（PCI）已经发展了35年。最初，PCI需要心脏外科和麻醉科的支持，因为PCI的患者中有≥5%需要急诊外科搭桥（CABG）。根据冠脉造影和PCI的时间，PCI分为“一次性PCI”（Ad Hoc PCI）和“延迟PCI”（Delayed PCI）。冠脉造影后立刻行PCI，称为“一次性PCI”。冠脉造影和PCI不在同一天进行，则称为“延迟PCI”。另外如果冠脉造影和PCI虽然在同一天，但是患者在造影后离开导管室，随后又回到导管室进行PCI，则称为“同一天PCI”（same-day PCI）。

随着PCI的安全性提高，“一次性PCI”几乎成为大多数导管室的常规选择。目前已经成为急性冠脉综合症（ACS）PCI的首选。主要原因有三个：第一，对患者而言，更加方便，因为只要一次介入操作就可以解决问题。第二，对付费者而言，更加经济，很明显“延迟PCI”需要重复使用一部分医疗耗材，另外需要重复准备一些人力和物力，因而更加昂贵。第三，大多数资料证实“一次性PCI”和“延迟PCI”预后相似。然而有学者担忧现在也许“一次性PCI”太过普及。在某些临床背景下，我们或者应该先停下来，以便和患者进一步沟通，并考虑其他治疗方案的可能性。在这种背景下，美国心血管造影与介入学会（SCAI）于2012年11月29日发布了“一次性PCI”专家共识。

早在1988年，最初的PCI指南就明确提出反对一次性球囊血管成形术。随后的PCI指南指出，对于特别适合的患者（比如急性心梗，药物治疗无效的不稳定心绞痛或者症状性再狭窄的患者）可以“一次性PCI”；但是对于造影结果无法预测，指证或者经皮再血管化的合理性不明确的患者，反对“一次性PCI”。 2011年的PCI指南没有对“一次性PCI”做出特殊推荐。2012年的合理使用规范（Appropriate Use Criteria，AUC）根据4个因素（临床表现，缺血的范围和程度，药物治疗是否充分以及冠脉的解剖因素），将PCI分为合理、不合理和不能确定合理性三类。虽然AUC没有对PCI的时间进行推荐，但是如果PCI的合理性还没确定，当然应该延迟到指证明确的时候。

在专家共识中针对各种临床情况对“一次性PCI”进行了不同推荐。对于有症状的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，“一次性PCI”梗塞相关血管为I类适应症；但是在急诊PCI时处理非梗塞相关血管为III类指证。对于心源性休克的急性冠脉综合症（ACS）患者，推荐“一次性PCI”梗塞相关血管；当罪犯血管不明确时，可以“一次性PCI”多处病变。对于非ST段抬高急性冠脉综合症（NSTE-ACS）患者，目前仅对早期侵入性方案作出推荐，并没有专门提到“一次性PCI”（尽管它是常用的早期侵入性方案）。对于稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者，如果患者在最佳药物治疗后仍然有影响生活质量的症状，并且负荷检查或者FFR显示靶血管缺血，推荐介入治疗，无论“一次性PCI”还是“延迟PCI”。对于需要复杂PCI技术的患者，除非已经和患者沟通操作过程伴随的风险，并且准备好可能需要的辅助治疗，否则不推荐“一次性PCI”。此外对于计划“一次性PCI”的患者，还需要考虑造影剂和射线的剂量。（图1）

图1 “一次性PCI”的决策流程图

根据这个专家共识，“一次性PCI”必需作为一系列必要流程的一部分来实施。包括：(1)患者的知情同意，确保患者参与知情同意过程，并且能够完全理解“一次性PCI”和其他可替代治疗的获益和风险。（2）有足够的资料确定PCI的合理性，包括胸痛的严重程度，缺血的证据和面积，药物治疗病史等等。（3）有评估患者围手术期风险的工具，包括PCI和可替代治疗方案（比如药物治疗和外科治疗）的长期和短期风险。（4）给予正确辅助药物治疗的能力，包括术前的正确药物和液体治疗等。（5）患者和术者手术安排的灵活性。

最后专家共识还特别对“一次性PCI”相关医疗道德准则进行总结：获益（怎样做对患者最有益），自主（尊重并且协助患者做出治疗选择），公平（考虑患者的治疗是否会对医疗系统中的其他患者产生影响）。