【2013年房颤会】抗心律失常药物治疗心房颤动的困惑

炽热的烈日似是对我们的无尽考验。七月的北京是炎热的，而此时一场如火如荼的房颤论坛会正在北京云南大厦召开。在此次论坛上，来自四川大学华西医院的黄德嘉教授以“抗心律失常药物治疗心房颤动的困惑”为题做了精彩的演讲。

在临床实践及许多临床试验中均发现抗心律失常药物仍存在较多问题。在谈及抗心律失常药物时，黄教授讲到，目前使用的抗心律失常药物以钠通道阻滞剂和钾通道阻滞剂为主。在临床实践中发现，长期使用胺碘酮可致甲状腺毒性反应、肺毒性反应及肝损害；索他洛尔可扭转室速；而Ic类药物（如心律平、氟卡胺等）可致心律失常，是冠心病和心衰患者的禁忌症。相对于房颤伴心衰的患者在使用抗心律失常药物时，AF-CHF研究发现一级和二级终点（死亡、脑卒中及心衰恶化）无区别，而其复发率高，依从性较差，能够长期服用抗心律失常药物的患者少之又少。

在2009年发表在NEJM杂志上的ATHENA研究发现决奈达隆可使心血管住院死亡、心血管死亡及全因死亡等心血管事件得到不同程度的降低。黄教授讲到，其结果是“令人鼓舞的”，由此证明抗心律失常药物进入了新的时代。然而就在研究者将此药物应用于永久性房颤时，PALLAS研究发现由于入选时危险因子增加，其结果与ATHENA研究结果相反，所以决奈达隆的使用受到了很大程度的限制。但其优点是不可否定的。

在真实世界中，2008年美国房颤患者抗心律失常药物使用调查发现44.8%房颤患者使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦律。另外GISS-AF试验也证实74%的患者使用抗心律失常药物。由此可见，抗心律失常药物在临床中起着不可磨灭的作用。然而在不断使用过程中研究者发现，抗心律失常药物可导致室性心律失常、增加死亡率、心动过缓、器官毒副作用、房颤复发率高及复发时无症状等一系列问题。临床医生如何为房颤患者选择抗心律失常药物？谈及此黄教授说到，我们应考虑到以下问题：房颤患者通常合并多种疾病而采用多种药物治疗，而房颤本身也是进展性疾病，容易复发并演变成持续性或永久性房颤。在临床上20%~33%的患者复发时无症状（动态心电图/电话事件记录仪）。我们治疗目的不用仅限于改善，而应强调减少心血管事件，降低死亡率。如果能有效维持窦性心律，而治疗本身的不良反应很少，患者的生活质量就将改善。

最后，黄教授总结道：从1914年发现抗心律失常药物奎尼丁至今，其发展之路途是坎坷崎岖的，我们对于抗心律失常药物可以说是“既爱又恨”，但在使用过程中，应注意到安全性比有效性更重要。