试点研究表明去肾脏交感神经化可安全有效地治疗中度难治性高血压

要点

1试点研究探讨中度难治性高血压的去肾交感神经化

2.血压降低视升高基线而定，约一半的患者达到140/90以下

3.编辑及外界专家说需要长期服用降压药的问题还未解决

经导管射频消融去肾交感神经术可大幅减少中度顽固性高血压，约半数患者实现治疗目标血压达到140/90mmHg以下。一个小型的试点研究提出医疗技术创新，其在多个试验均显示对有严重耐药性的高血压很有疗效。此结果在线发表于2013年7月10日的Journal of the American College of Cardiology杂志上。

这项研究结果首次在2013年3月旧金山的加利福尼亚州ACC科学会议上提出。此项研究是来自埃尔兰根 - 纽伦堡大学（德国埃尔兰根）的Roland E. Schmieder博士为首进行的前瞻性、多中心试验研究。采集的数据为经过去肾交感神经术治疗，平均诊室血压基数为151/83mmHg的54例患者。患者均平均接受5.1±1.4种降压药，由于禁忌或不能耐受，有3个人未接受利尿剂。基线24小时动态血压监测显示130/80mmHg或更高。射频消融导管为美敦力的高血压治疗仪器Symplicity Catheter System。

无严重不良事件及相关并发症发生。

一半患者血压控制达标

6个月时，血压平均降低13/7mmHg,平均收缩压下降到138 ± 21 mm Hg和舒张压下降至75 ± 11 mm Hg（P < 0.001）。约51%的患者诊室血压控制在140/90 mm Hg以下，而61%的患者证实有效，即收缩压降低10mmHg或更多。

在去神经支配之前或之后均进行动态血压监测的亚组36例患者，在6个月时动态血压下降了14/7mmHg（p<0.001,收缩压和舒张压均下降）。

此外，心率减少4次/分（从67 ± 11 到63 ± 10 ; P = 0.006）。心率的变化并没有引起收缩压的相对变化，表明心率的变化相对于血压的降低而言是独立的。

6个月随访时发现与协议建议书相反，37%的患者削减了治疗方案。有趣的是，探索性分析发现生活方式改变与否，收缩压均减少（13mmHg），而改变药物的患者舒张压可减少（9 mm Hg vs. 6 mm Hg）。

适度的血压下降与临床相关

此研究中的诊室血压降低远低于严重高血压的试验结果，作者承认这并不奇怪，“血压预处理是血压下降幅度的主要决定因素”。不过，他们也注意到，许多的研究也显示“即使是适度的血压降低也伴随着心血管疾病的发病率及死亡率”。

在接受TCTMD电话采访时，来自布里格姆与妇女医院（马萨诸塞州，波士顿）的Deepak L. Bhatt博士说到，对严重的高血压患者去神经化支配治疗是相当有吸引力的---尤其是药物本身的副作用---对于那些中度高血压来说，其耐受性良好的降压剂量应考虑到它的潜在并发症及手术费用情况。

皮埃蒙特大心脏研究所（亚特兰大，乔治亚州）的David E. Kandzari博士同意此观点。“对于所有的药物治疗来说，这是一个合乎逻辑的转折点，在接受TCTMD电话采访时说到，在最初的试验中160/90mmHg作为阈值是非常武断的。另一方面，在欧洲和美国以外的其他地方，临床医生对那些不能进行临床试验的适中血压患者进行去神经支配治疗，而且不论是目前的研究还是近期有类似结果的小型研究(Kaltenbach B, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 81:335-339)，它都是可行的。

我们需要一个庞大的人口数量来证明手术的安全性，因为它有一个很小但可测量的风险，尤其对于中度高血压和收缩压为200mmHg的患者其风险收益是不同的，Kandzari博士说。

下一步：Symplicity HTN-4

在随后的社论中，来自草原血管研究所（伊利诺州，斯普林菲尔德）的Krishna J. Rocha-Singh博士和Richard E. Katholi博士说到，试点研究为即将有同等人群的Symplicity HTN-4试验搭建了平台。

考虑到“无反应者”比率很高，社论提到在今后的研究中，应重新界定概念。Krishna博士同意对那些基线血压仅中度升高的患者把阈值10点作为“反应”问题。此外社论还指出，在Symplicity HTN-1 and Symplicity HTN-2试验长期随访中发现，许多的“无反应者”仅仅是“慢反应”。因此，他们说，6个月的血压下降幅度可能不会太大。

Bhatt博士同意去神经化支配的生理反应很可能会被延迟。但是在其它情况下，“无反应”可能是由于目前的消融导管局限性或操作技术的不理想。另外，他补充道，一些高血压患者是由于交感神经参与了发病机制。

还需要药物治疗吗？

Rocha-Singh 博士和 Katholi博士提到了一个重要但未解决的问题。其问题是去肾交感神经化的患者是否需要长期的降压方案。

Katholi博士提出，在以前的试验中，约平均15%~25%的患者会减少降压药的剂量或数量，而10%~15%的患者不得不增加治疗方案。“在这项研究中，减少用药负担的比例要高得多”，他说，根据注册处登记，医生和患者都知道治疗的方案，而降压药的使用与试验中是不同的。

然而，如果有显著比例的患者能达到全国联合委员会规定的降压目标140/90mmHg，“这将不仅与临床相关，它也有可能会影响去肾交感神经化的报销的改变”。他补充道，这也意味着对中度高血压该疗法具有成本-效益。

Bhatt博士补充道减少药物可以降低副作用。但是他警告说如果使用保护心肺功能的β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的情况下，停止降压药物是适得其反的。（译自：（http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119524）

【医心评论】翻译：Rita    校对：周荣卫