[QICC2013]韩雅玲：冠心病抗血小板治疗进展

PROGRESS OF ANTIPLATELET THERAPY FOR CORONARY ARTERY DISEASE

无论CYP2C19和ABCB1的基因多态性如何，替格瑞洛治疗ACS的疗效均优于氯吡格雷，并且在携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者中，替格瑞洛与氯吡格雷相比在预防缺血性事件上的优势出现更早。

血小板二磷酸腺苷（ADP）-P2Y₁₂受体拮抗剂，氯吡格雷不再是唯一

抗血小板治疗是当前ACS的重要治疗措施，无论对于采用药物治疗还是介入治疗的患者都必不可少。

回顾全球口服抗血小板药物发展历程，新型抗血小板药物中，普拉格雷与氯吡格雷同属噻吩吡啶类，为前体药物，需经代谢转化为活性药物发挥抗血小板效应。与普拉格雷和氯吡格雷不同，替格瑞洛属于全新的环戊基三唑嘧啶类（CPTPs）口服抗血小板药物，为非前体药，无须肝脏代谢激活即可直接作用。

与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快，对血小板聚集抑制的作用更强、更一致。同时它也是第一个可直接发挥抗血小板作用，且与受体可逆性结合的P2Y₁₂受体拮抗剂。停药后随着血药浓度下降，抑制作用消退得也较快速，循环中血小板功能可快速恢复。替格瑞洛的疗效与安全性已在PLATO研究中得到验证。

由此可见，随着普拉格雷、替格瑞洛等新型抗血小板药物崭露头角，氯吡格雷已不再是ADP-P2Y₁₂受体拮抗剂的唯一选择。

血小板反应性和基因型测定，不再是一种“需要”

 ELEVATE TIMI 56研究证明，在稳定性冠心病患者中，对于携带CYP2C19*2杂合子患者，其氯吡格雷加量至3倍（225 mg）可使血小板反应性达到非CYP2C19*2基因携带者应用75 mg标准剂量的水平；但对携带CYP2C19*2纯合子患者，氯吡格雷剂量即使加至4倍（300 mg）也不能达到理想的血小板抑制。

因此，2011年欧洲心脏病学会（ESC）NSTE-ACS治疗指南和2011年美国心脏病学会基金会／美国心脏学会／美国心血管影像与介入学会（ACCF／AHA／SCAI）PCI指南虽然不常规推荐基于血小板功能检测结果增加氯吡格雷维持剂量，但建议应用氯吡格雷的某些特殊患者（如预计预后差的高危患者）可考虑检测基因型和血小板功能。除建议进行血小板反应性和基因型检测，指南还给出了另一个解决方法，即考虑应用替格瑞洛替代氯吡格雷进行治疗。

PLATO研究的遗传亚组分析显示，不论患者是否存在任何CYP2C19功能缺失的等位基因，替格瑞洛预防心血管死亡、心肌梗死和卒中的疗效（交互比较P＝0.46），以及主要出血的发生率（交互比较P＝0.60）均不受影响，给不同基因型的患者提供了一致的临床获益。

此外，无论CYP2C19和ABCB1的基因多态性如何，替格瑞洛治疗ACS的疗效均优于氯吡格雷，并且在携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者中，替格瑞洛与氯吡格雷相比在预防缺血性事件上的优势出现更早。

（以上专家观点均节选自《中国医学论坛报》的相关文章，有部分删节。）

出自：QICC 2013