[CICI2013]石亚君：平板运动试验的分析方法

在临床工作中对平板运动的阳性率如何判读以减少假阳性事件的发生尤其重要，此次2013 CICI中平板运动试验的专家解放军总医院心内科心脏无创检测中心石亚君主任从平板运动试验的临床应用和分析指标及方法两个方面对平板运动试验进行如下讲述：

背景

1932年，Goldhammer等首先提出心电图运动试验可作为冠状动脉供血不足的辅助诊断方法，标志着运动心电图真正应用于临床诊断冠心病的开始。1938年，Master的二级梯运动试验应用于临床，提高了运动心电图对冠心病的诊断价值。1971年，Bruce认识到运动心电图在心肌缺血中的诊断价值，进行了剂量运动试验研究，提出Bruce方案。1980年，心脏介入技术的发展肯定了运动心电图对心肌缺血的诊断价值。

平板运动试验的临床应用

心电图运动试验主要用于检测冠心病引起的心肌缺血，主要的临床应用包括：1、诊断馆长动脉缺血性心脏病。2、已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预后的评价。3、急性心肌梗死早期危险性评估。4、特殊人群的评价：性别、年龄、其它心脏疾病或冠状动脉重建患者。5、儿童的平板运动试验。正确对运动心电图作出分析，并发出规范的报告，对临床医师诊断或评价患者疾病有极其重要意义。

运动心电图的分析指标及方法

临床症状

运动过程中要不断询问患者有无胸部不适，并观察患者有无异常反应。如ST段压低伴典型胸痛者则强烈提示冠心病可能；不伴有胸痛者预后好，冠脉病变程度轻。如出现呼吸困难、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、缺血性跛行提示心排出量不足，组织低灌注，需终止试验。

血压

1、正常反应：随运动量增加，收缩压进行性增加，峰值可达160~200mmHg，舒张压变化不大，波动在10mmHg左右。少数正常人运动高峰时收缩压可出现短暂下降，可能由于血管扩张、外周阻力降低或血容量不足所致。

2、低血压反应：收缩压升高不足120mmHg或持续降低≥10mmHg，提示可能为心排血量不足或外周血管阻力降低，多由于严重冠心病患者心肌缺血致心功能减低引起。

当患者出现低血压反应时，需考虑以下情况：

①       正常女性尤其是精神焦虑，交感神经活力过高者，在运动试验的初期3min内，常有短暂的收缩压降低，多同时伴有心率减慢，而在随后的运动期间收缩压即开始升高呈现正常的血压反应。

②       健康人在高运动负荷或接近极量心率时，部分人亦可出现短暂性血压下降，偶尔下降可大于10mmHg，如不伴有其他心肌缺血的表现，则可能是正常的血压反应。

③       在应用β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂或其他心血管扩张剂者，运动中的低血压反应是较普遍的，而无诊断意义。

除外上述正常变异，心肌病，瓣膜病及高血压、预激综合征，左束支传导阻滞等假阳性心电图指标。运动期出现的低血压反应，则是冠心病的重要依据。

3、显著高血压升高：运动试验期间收缩压升高至大于220mmHg。异常血压升高的临床意义尚不确切，但运动试验中收缩压大于220mmHg应是终止运动的指标。

心率

运动试验中及恢复期心率相对较快，多见于外周阻力降低，血容量少、卧床时间较长、贫血、代谢异常。心肌梗死及冠状动脉手术后多见。相对慢的心率反应多见于参加体育锻炼者、每搏输出量高或由于药物如β受体阻滞剂的影响。运动时心率上升受限是冠心病的一种表现，心率反应渐弱是预后不良的指标。运动停止后最初1min心率≤18次/分或运动是最大心率与运动终止2min后心率的差值≤12次/分为异常，是预测病死率一个强有力的因子。

运动耐量

运动耐量为受试者在运动试验中所能达到的最大运动量，是反应冠脉严重程度的一项重要指标，是预测病死率强有力的因子。用METs作为运动量的计算单位。一般认为最大运动量女性<5METs，男性<7METs为异常。健康中年男性平均运动耐量为10METs，如冠心病患者运动耐量达10METs，无论其运动试验结果是否阳性，预后均好；如运动耐量低于5METs，则其病死率高。

心电图变化

1、ST段压低：运动引起的ST段下降，是常见的心电图异常，最常见的病因是冠心病心肌缺血，是运动试验时最重要的检测项目。ST段压低的程度、涉及的导联数、出现的时间、持续的时间与冠心病的危险度及严重程度相关；恢复期ST段压低也与冠心病的严重程度相关。极量运动出现J点下降是一种正常反应，J点后ST段快速上斜性降低<1.5mm应视为正常。QRS起点作为基线点，以J点后60ms或80ms处，ST段水平型及下斜型下降≥0.10mV，持续2min以上有意义。ST段上斜型下降≥0.20mV，有意义。原有ST段下降者，运动引起ST段在原有基础上再下降≥0.10mV，持续2min以上，有意义。ST段下斜型较水平型压低更有意义；运动前已存在ST段基线异常者，运动诱发ST的压低特异性低。

2、ST段抬高：无病理性Q波的导联出现ST段抬高≥0.10mm（V1及aVR导联除外），被认为是异常反应。ST段抬高出现于有心肌梗塞病史并遗留病理性Q波的导联或无病理性Q波的导联，意义不同。运动诱发ST段抬高多见于有Q波的V1、V2导联。运动诱发心肌梗塞后有Q波的导联的ST段抬高是由于局部心肌运动障碍或室壁瘤形成。

3、T波改变：主要是运动引起一过性巨大高耸T波，是急性心内膜下心肌缺血的反应。

4、Q-T间期：有研究表明QT间期延长与冠心病、高血压性心脏病相关性强。正常人运动使QTc期缩短，冠心病患者运动使QTc间期延长或不变。

5、U波倒置：可出现于左室肥厚、冠心病、主动脉及二尖瓣反流患者，由左室舒张功能异常引起。有些情况下U波倒置是运动试验中唯一的异常改变。静息ECG正常，运动诱发U波倒置提示心肌缺血病变在左前降支近端或左主干，能更好地反应心肌缺血的存在。

心律失常

1、室性早搏：室性早搏是运动中最常见的心律失常。正常人在心率很快的阶段可出现偶发室早，常起源于右室，一般随体力活动的进展而消失。冠心病人在心率并不很快时出现室性早搏者较正常人多，多起源于室间隔或左室。

2、预激综合征：运动可诱发、终止或不干扰预激综合征患者异常的房室传导。运动常不能阻止异常的房室传导，但如果能阻止的话提示旁道的不应期长，这些病人发生室速的危险小。运动如不干扰已存在的异常房室传导，运动试验可发现明显的ST段的压低，但这种情况并不代表心肌缺血。

3、束支阻滞：运动可诱发束支阻滞。运动前存在的束支阻滞可在运动中消失。运动诱发频率依赖性室内阻滞，之后可能在静息状态出现慢性阻滞。存在左束支阻滞时，运动心电图难以评价心肌缺血，运动中心率在125次/分以下时出现左束支阻滞伴典型心绞痛者提示与冠心病相关。心率大于125次/分时出现左束支阻滞多见于冠脉正常的人群。有报道左束支阻滞在运动中可正常化。

除V1、V2导联（其ST段压低）外，已有的右束支阻滞不影响运动试验结果。当窦性心律达到某一阀值时出现频率相关的传导阻滞现象，应注意室内阻滞与室速的鉴别。

4、房室阻滞：运动中交感张力高，尤其是在健康年轻人，随窦性心律的增加PR间期缩短（0.10或0.11秒）。运动后期或恢复期可出现一度房室阻滞。运动诱发二度Ⅰ型房室阻滞者少见。运动诱发二度Ⅱ型房室阻滞的意义尚不清楚，也可能是频率依赖性的，当窦性心律达一定水平时出现，也可能提示存在潜在的严重传导系统疾患。一旦出现二度房室阻滞应终止试验。

平板运动试验采用的分析方法对诊断结果非常重要，降低假阳性和假阴性，可以更好地为临床服务。