【HRS2013]周胜华：交感电风暴的药物治疗

编者按：交感电风暴是临床中常见的一种急性心律失常性疾病，常见于严重的心肌损伤伴心力衰竭及植入心脏复律除颤器（implanted heart defibrillator, ICD）患者。其发病后需要紧急处理。近年来，由于其死亡率高、处理棘手和预后恶劣，而备受关注。因此，如何正确的处理交感电风暴，进而挽救患者的生命，成为临床医生面临的主要问题。在历经32年的第十六届中国心律学大会上，来自中南大学湘雅二医院的周胜华教授就“交感电风暴的药物治疗”这一“老”话题，结合其临床病例，总结其工作经验：镇静的同时，迅速阻断患者的交感神经激活。下文中将一一详细阐述。

临床病例

患者男性，42岁于2008年3月因突发晕厥在德国诊断为离子通道性心脏疾病，并安装Medtronic7230单腔ICD。回国后长期服用倍他乐克，可达龙，雅施达。2009年6月自述被电击4次，ICD程控资料显示放电7次，每次均为扭转样室速、室颤。住院检查：K⁺3.3mmol/L，Mg²⁺2.0 mmol/L，QTc368ms。2010年3月又因ICD放电106次入住我科。ICD程控显示的79次恶性心律失常均为室颤、间断扭转样室速。住院检查：K⁺3.3mmol/L，Mg²⁺2.0 mmol/L，QTc360ms。入院后未再发作室性心律失常，仍予以补钾补镁，加大倍他乐克量为50mg，Bid,长期口服潘南金。2010年8月再次因为交感电风暴就诊。住院检查：K⁺3.4mmol/L,Mg²⁺1.9 mmol/L,QTc384ms。ICD程控显示ERI2.58（正常为2.6），予以紧急更换ICD。入院后给予胺碘酮150mg静脉推注，5%GS+胺碘酮300mg以1_~2ml/min静滴。艾司洛尔100mg快速静推，0.3mg/Kg/min最大剂量维持静滴。安定10mg静推共四次，同时50mg静脉滴注。25%硫酸镁8ml稀释静推，而后静脉补充镁、钾，同时将ICD的起搏频率调至120次/分。目前随访中，结果良好。

交感电风暴定义与病因

交感风暴又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、ICD风暴，其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋。其在2004年由Vema licaslan F等人提出。2006年ACC/AHA／ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次对心室电风暴做出明确的定义：24h内自发2次或2次以上的伴血液动力学不稳定的室速和/或室颤，间隔窦性心律，通常需要电复转和电除颤紧急治疗的临床症候群。

交感风暴可发生于各种情况下，器质性心脏病是最常见的病因。非器质性心脏病较为少见，但由于电解质紊乱和酸碱平衡等诱因也可引起。另外，近几年备受关注的植入ICD患者，在植入一周内，其交感风暴发生率极高。其原因可能与病人植入ICD后焦虑、药物因素等诱因有关。

交感电风暴发病机制

交感电风暴主要与交感神经过度激活有关。据报道，希浦系统异常、β受体的反应性增高及其他因素引起的心肌电活动异常也可引起交感风暴。其发病机制为交感过度激活时过量的儿茶酚胺与受体结合，通过酶促反应，使细胞膜离子通道的构型发生改变，导致大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引发各种心律失常，尤其是恶性室性心律失常。

交感电风暴的临床特点及心电图特征

在临床中，心电图特征作为交感电风暴的预兆表现。其表现为：室速、室颤发生前常有窦性心率升高；可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波宽大畸形、Niagara样T波，伴发ST段改变；有联律间期不等、多源、多形性室性早搏；室性心动过速可以是多形性或尖端扭转型室速，也可能是快速的单形性室速或室颤。

交感电风暴的临床特点符合交感神经的特点。在临床上，发作性晕厥是心室电风暴的特征性表现。并且伴有血压升高、呼吸加快、心率加速等全身症状。患者多存在病因基础和诱因，例如急性冠脉综合征、电解质紊乱、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等。

交感电风暴的治疗

在急性期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于心室颤动、无脉搏型室颤、极速型多形性室速等患者更为重要。

在药物治疗上，2006年ACC/AHA/ESC指南提出静脉推注β受体阻滞剂为治疗交感电风暴的唯一有效办法。必要时应结合镇静药物。而使用β受体阻滞剂我们应做到及时给药，短时间内使其达到受体的完全阻滞，同时应结合病人的体重及对药物的敏感程度等做到因人而异。β受体阻滞剂对交感电风暴的作用比较完全，其通过对中枢性抗心律失常作用于交感神经中枢，能抑制心室电风暴时的多种离子通道异常，且具有治疗基础心脏病的作用。β受体阻滞剂推荐药物为：美托洛尔和艾司洛尔。但由于美托洛尔起效慢，半衰期长，一旦出现副作用，撤药后药物作用持续时间较长，很难在短时间内消失。因此近些年逐渐被艾司洛尔所代替。在治疗过程中，我们应注意：首先，注意艾司洛尔的副作用（低血压，心动过缓），由于其半衰期短，所以其副作用多成一过性，在停药后能很快消失。但也有报道大剂量的艾司洛尔可引起严重的心动过缓，甚至心脏骤停。第二，在交感电风暴急性期应用艾司洛尔抑制恶性心律失常后，也应常规加用口服β受体阻滞剂（倍他乐克），再联合其他基础用药，才能更有效防止交感电风暴的复发。

另外，我们也可选择胺碘酮，其效果不如β受体阻滞剂，但可以和β受体阻滞剂联合应用治疗交感电风暴。而无器质性心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电风暴、电转复无效、常规治疗室速的药物也无效时应用维拉帕米可取得良好疗效。原发性短QT综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米。Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素。在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、异泼帕胺、磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑等。早期复极综合征发生交感电风暴伴心率缓慢时要选用异丙肾上腺素等。

在缓解期，可应用药物治疗及ICD、射频消融术及外科手术等非药物治疗。