对植入DES的高血小板反应性患者应用氯吡格雷没有增加死亡风险

关键点

氯吡格雷抗高血小板反应性预测1年血栓形成、心肌梗死，但没有死亡

PRU > 208的患者有较少的临床相关出血事件

更有效的抗血小板药物除非可以降低出血风险，否则提高生存率可能性不大

根据一项大型多中心注册表数据发现，对植入DES的高血小板反应性患者单独应用氯吡格雷预测1年血栓形成和心肌梗死的风险，而高反应性并没有影响死亡率，但与临床相关出血事件成负相关。此项研究结果在线发表于2013年7月26日的Lancet杂志上。

这一结果于2012年10月首次在佛罗里达州迈阿密海滩召开的TCT会议上提出。

以来自纽约哥伦比亚大学医学中心Gregg W. Stone博士为首的研究人员进行的ADAPT-DES试验，采集数据来自2008年1月至2010年9月间在美国和德国11个治疗中心的8,583例患者。所有患者至少接受过1个获批的DES（64.5%的依维莫司洗脱支架）的PCI治疗，其术后成功且无并发症。

在单独应用阿司匹林和氯吡格雷大约20小时后，采用美国爱科美思(Accumetrics)公司的VerifyNow进行抗血小板治疗监测。总体上，用208 作为PRU的截点值，高血小板反应患者应用氯吡格雷42.7%有效，5.6%的患者应用阿司匹林疗效不佳。所有患者出院后均服用抗血小板药物，主要是氯吡格雷（99.7%）。

预防临床相关出血事件

1年时，82.1%的患者每天持续服用抗血小板药物，88.3%的患者每天持续服用阿司匹林。两者均未中断。0.84%（确诊0.63%，可能0.2%）的患者发生支架血栓，3.1%的患者发生心肌梗死，6.2%的患者发生临床相关出血事件，19.%的患者死亡。

与PRU ＜208的患者相比，PRU > 208的患者1年心肌梗死率是增加的。此外，支架内血栓形成的风险和死亡率也是增加的，而大出血是减少的。（如表1）

表1：未校正的事件1年发生率

单变量分析显示，PRU > 208的患者1年全因死亡率风险增加。血小板反应性也有其它的一些已知的死亡率的预测因子。包括年龄、糖尿病、既往心肌梗死、ACS和贫血。

然而在倾向调整后的多变量分析显示，PRU > 208的患者与死亡率无明显相关性（校正HR 1.20; 95% CI 0.85-1.70; P = 0.30）。

应用阿司匹林（ARU > 550）的高血小板活性患者，心肌梗死或死亡风险没有增加，但与大出血呈负相关（HR 0.65; 95% CI 0.43-0.99; P = 0.04）。多变量分析显示，随访1年支架内血栓形成、心肌梗死和大出血与各种原因的死亡率密切相关（所有P < 0.0001）。

数据支持反应性、支架血栓和心肌梗死的风险

该研究的作者谈到，此项研究证实了对高血小板反应性患者应用氯吡格雷与支架内血栓形成和心肌梗死有关联，也证实了ADP-P2Y12在抗缺血性疾病中的核心作用。

“此外，VerifyNow P2Y12系统检测提示PRU与氯吡格雷的活性代谢物水平密切相关，且本研究也证实患者在植入DES后，应用氯吡格雷可增加支架内血栓形成及心肌梗死的风险。”Stone博士和他的同事写到。然而他们还指出，应用氯吡格雷的高血小板反应性患者还没有显示这些并发症，而在未来事件中许多的患者会发现低血小板反应性。

研究者补充说血小板反应性与死亡率无关可能在于“缺血性和出血性并发症相互抵消的作用。此外，研究还表明，与更有效的抗血小板药物相比，对高血小板反应性患者应用氯吡格雷可能不会提高生存率，除非更有效的抗血小板药物可以使支架内血栓的形成及心肌缺血减少，但与重要的潜在预后出血增加无关。

细节不理想

然而，在一篇社论中，来自斯克利普斯转化科学研究所的Matthew J. Price博士谈到，95%使用的股动脉途径，42%术中应用肝素。此外，随着时间的推移，PRU截点值以下出现腹股沟血肿和经其它动脉途径出血的患者在增加，而缺血性事件在减少。

“因此，包括桡动脉途径和比伐卢定抗凝是避免出血策略的一个非常重要的手段，可以最大程度地提高与强化抗血小板药物的临床获益。”他写到。

Price博士说，ADAPT-DES的结果证实与那些没有检测到效果的患者相比，可检测氯吡格雷获益的患者处于低风险的队列。因此，仅仅是事件发生率的概率。更新的、更昂贵的P2Y12抑制剂小于没有检测到药物效果的患者绝对缺血受益，但他们可能暴露出血的危险更大。

（译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119649）

《医心评论》翻译：Rita    校对：周荣卫