PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷全面降低ACS患者支架血栓

相较于氯吡格雷，替格瑞洛在用于急性冠脉综合征（ACS）行支架置入术的患者中，其减少支架内血栓的优越性在包括患者、支架类型和治疗亚组的广范围内有一致表现。这一来自PLATO试验的最新分析结果于2013年7月30日在线发表于《国际循环》。

PLATO研究自2006年10月至2008年7月入组18 624例因ACS入院治疗的患者。所有患者均接受阿司匹林治疗，并同时随机接受替格瑞洛（180毫克负荷剂量，此后每日两次，每次90毫克）或氯吡格雷（300 ～ 600毫克负荷剂量，此后每天75毫克）治疗。出版在2009年《新英格兰医学杂志》的整体研究结果显示，替格瑞洛不仅降低心血管死亡、急性心肌梗死、卒中（主要终点）并发症的发生，而且降低12个月支架内血栓率。

近期的报告中， Philippe Gabriel Steg博士（法国巴黎Hôpital Bichat医院）及其同事对61%（n = 11 289）的PLATO患者进行了有关替格瑞洛对比氯吡格雷疗效的深入了解，这些患者或试验之前置入支架（n=1404），或在试验进行中置入支架（n = 9,885）。

相同获益

据《新英格兰医学杂志》报道，相较于氯吡格雷，无论研究终点如何严格地按照学术协会研究标准（ Academic Research Consortium criteria）被定义，替格瑞洛都降低了12个月支架内血栓的发生。（表1）

表1. 12个月时支架内血栓

不论ACS患者属何种类型，糖尿病症状如何，使用BMS还是DES，是在北美或其他地方入选，以及阿司匹林负荷剂量、计划治疗策略（有创或药物治疗）如何，使用CYP2C19基因或是GPI，其明确的支架内血栓发生率在替格瑞洛组同样较低。不论患者接受氯吡格雷的剂量（随机分组前或总负荷量）多少，或虽然有更大量的患者相较于较低负荷剂量而接受600毫克复合剂量氯吡格雷治疗，相较于此，替格瑞洛治疗组仍维持获益。

在发生支架内血栓的147例患者中，多数表现为亚急性支架内血栓（24小时～30天；58.5％），其次是晚期（> 30天；24.5％）和急性（≤24小时；17.0％）支架内血栓。尽管替格瑞洛未减少急性期支架内血栓发生率，但却降低了亚急性和晚期阶段的支架内血栓形成。此外，大多数事件发生在患者接受随机分配后的治疗中（61.9％）。

发生支架内血栓的患者，相较于事件发生前，其在出现支架内血栓后可见更高的大出血及全因死亡率（分别是32.7% vs. 7.6% 和 21.6% vs. 0.18%）。

多变量分析确定了一些明确的支架血栓形成的独立预测因素（表2）

表2. 明确的支架内血栓独立基线预测因素

明确/大概的支架内血栓形成的其他预测因素分别为糖尿病、种族以及在亚洲/澳大利亚的患者入选，而所有血栓形成的可能性也进行了慢性阻塞性肺疾病和既往心肌梗死相关预测。对于所有的定义，替格瑞洛的使用与支架内血栓形成的风险呈负相关。

替格瑞洛“巨大优势”

Steg博士在与TCTMD的通信中引用了替格瑞洛获益程度一致的证据，并指出，“即便是相较于使用氯吡格雷600毫克负荷剂量来预防支架内血栓形成，替格瑞洛在此方面仍有相同获益，这一分析证实替格瑞洛远优于氯吡格雷”，其中特别值得注意的发现是CYP2C19基因—— “控制氯吡格雷代谢的主效基因”——，其并不对方程产生影响。

Steg博士在总结中认为，鉴于替格瑞洛在防止支架内血栓形成方面的功效，其除在早先PLATO试验中被记录在案的临床获益外，还应在临床中被优先考虑。

Deepak L. Bhatt博士（布里格姆妇女医院，马萨诸塞州，波士顿）认同有关替格瑞洛广泛优越性的研究分析，他认为其具有临床相关的获益，支架内血栓使心脏介入医生心有余悸，是介入医生是最为担心的并发症之一。

一些已知缺点

相较于目前通用的氯吡格雷，替格瑞洛价格较高，需每日两次给药，且增加发病治疗时的呼吸困难发生率。但呼吸困难很少导致停药，一些患者的症状甚至会在继续治疗中消失。

除了可能发生的呼吸困难，因其一旦发生即会发生较早，替格瑞洛较氯吡格雷可导致更多出血。

链接：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119668

翻译：Amy

校对：周荣卫