【CHC2013】乔树宾：如何增加冠脉介入治疗成功率，提高安全性，减少并发症

立秋虽已至，然北京的天气仍炙热无比。骄阳似火，此时一场如火如荼的中国心脏大会于8月8日在北京国家会议中心如期举行。在此次会议上，来自中国医学科学院阜外心血管病医院的乔树宾教授以“如何增加冠脉介入治疗成功率，提高安全性，减少并发症”一题，为我们带来精彩的演讲。现场博得阵阵掌声。

介入治疗是每个心血管临床医生都面临的问题。乔教授讲到：介入治疗最重要的是策略、心态和心境，其次为基本功和能力，第三为器材。在介入治疗过程中，应做到安全第一，懂得安全收手；有良好的识别和处理并发症的能力；不要忘记外科和其他大夫。同时，应加强法律意识。这不只体现在与本院同科、外科、其他业务科室建立良好关系，而且要学会与医务处、家属间的良好沟通。当然，要增加冠脉介入治疗的成功率，合格的导管室配置是必不可少的。这其中包括高质量的造影机、高压注射器、呼吸机、除颤仪、临时起搏器、IABP、IVUS,OCT,FFR、心包穿刺包和急救药品。科室的发展离不开团队的合作，而介入治疗的成功也需要诸如放射科技师、护士、助手等团队人员的紧密合作及各司其职，才能保证工作的顺利开展。

充分的术前准备非常必要，乔教授强调，一定要亲自查看病人，亲自查体。首先应仔细的询问病史，特别注意发病的过程、特点及心电图的变化。再者，应重视病人的既往史，合并病（肝肾疾病史），是否有出血史、过敏史。最后，应注意辅助检查的结果。包括心电图、胸片、超声心动图LVED和EF（左主干和多支病变）、生化、心肌酶和肌钙蛋白。

介入治疗处处充满“陷阱”。乔教授谈到，在临床实践中，务必要确定使用了双重抗血小板治疗；如患者心功能不好，应加强利尿或缓解改善后择期做，如肾功能不好，应提前水化，但要注意输液的速度及量，尤其对心功能不好者；有过敏史或过敏体质的患者，术前给予抗过敏药或激素，而对造影剂有过敏者要问清楚是哪种，如无必要应避免介入，如必要，应考虑换用不同造影剂，应术前脱敏或给激素，术中密切观察或少用造影剂。在造影过程中，应密切注意患者的生命体征和心律；患者有无喉头发紧、胸闷、皮肤瘙痒、丘疹和迷走神经情况；对有过敏史和高敏体质者，造影前应用激素或非那根；如果怀疑左主干病变，进左冠导管要小心，有时可在窦底冒烟；造影体位应足够，但有些左主干病人造影体位不宜过多，以保证造影质量为前提；强调做好造影是做好介入治疗的基础，扎实练好造影的基本功非常重要。对完全闭塞病人，通常要求左心室造影（LAD）。对侧造影采集时间一定要足够长，并且用良好的体位显示正向断端和逆向侧枝循环通道。如果为肥厚心肌病，应显示好间隔支的起始走形，大RAO+CRA。对于右冠脉异常起源，应用AL，这种导管容易损伤冠脉，宜慢缓柔。如为下斜型，有时需选择AR或MP导管。在左心室造影中，要注意导管的位置及心律失常；尽量避免用端孔导管做左心室造影；对心功能不好者应尽量减少造影剂用量；对有些病人（如AMI休克者）可以不做左心室造影。

为了更好的使患者获益，在介入治疗中，乔教授补充道，应注意要掌握好禁忌症和适应症；要考虑好收益和风险的平衡，对无缺血和证据的患者植入支架时应慎重；对一旦有争议或难度的患者应停下来，分期做，充分内外科合作和家属沟通后决定；对每台介入手术应制定周密的计划，对有可能发生的问题做好预案；忌出现问题就慌、没有应急器材、做高难度病变没人指导的情况。在介入治疗前应做好预防工作，对高危病人应预先植入IABP，而对血栓负荷重的病人早给替罗非班或使用远端保护装置：SVG。对于CTO病变，要确定钢丝远端在真腔，用最小的球囊自远至近扩张；逆向技术有特殊性；术后要密切观察病人，及时发现心包填塞并及时处理。对钙化病变，IVUS会有帮助，从小球囊逐步加压扩起，逐渐增加球囊直径和增加压力，越高越慢；对于轻中度钙化病变可以用切割球囊；或有些病变一开始就应该选择旋磨。对左主干病变，应注意心功能，策略的选择最重要。对多支血管病变，分期分步做是很好的选择，有时仅仅处理犯罪病变。对于小血管病变，血栓和再狭窄风险高，IVUS最重要，反复应用NTG排除假性小血管，策略是最重要的。而临界性病变最容易引起争议。临床医生应仔细询问病史和心绞痛的特点，观察病变的特点，寻找心肌缺血的证据，结合心肌损伤标记物的变化及密切观察抗缺血、抗血小板及强化降脂治疗的效果，定期进行复诊。此外，掌握介入治疗操作的度非常重要。从事介入工作是一个不断学习的过程。

最后，乔教授仍不忘提醒我们：一个从事介入治疗工作的医生，从一开始就踏上了一条不归路，要忍辱负重并具有自我牺牲精神；保证医疗质量和高水平医疗行为是义不容辞的责任，并应经得起时间的考验。

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