【CHC2013】顽固性/难治性高血压的鉴别诊断及相关处理

讲者 惠汝太教授 国家心血管病中心 阜外医院

顽固性/难治性高血压因其特殊的疾病特征使其在治疗与预后方面尚存在许多难题，而随着我国高血压患病人数的持续上升，已有的一些数据显示顽固性/难治性高血压人数也随之占有相当的比例，然而，究竟如何定义这类高血压以及应给予确诊患者哪些更好的相关干预，则是目前临床上有待更进一步探讨及研究的重点之一。第十届中国心脏大会上，国家心血管病中心阜外医院惠汝太教授与您分享以下一些观点。

顽固性高血压定义

通常，高血压患者的血压控制在＜140/90mmHg视为达标，伴有糖尿病或肾病患者血压则以＜130/80mmHg视为达标。值得注意的是，近期一些相关研究报告显示，糖尿病和肾病患者有血压达到＜130/80mmHg时，会增加其中一些患者心血管事件的发生率，因此该类患者的血压控制因在临床引起重视，具体问题需具体对待。那么，如果患者基于良好的依存性接受3类降压药物其中包括一个利尿剂的治疗，足量给药半年后血压仍未达标，则视其为顽固性高血压。

此外，另有一部分高血压被称为“难以控制（难治性）”的高血压，其有别于顽固性高血压。该类高血压固然难以控制例如持续保持高水平，但采取2～3种降压药物的强化治疗仍可使血压达标，其较顽固性高血压常见，两者不属同类。

顽固性高血压患病率

相较于以往文献包括2008年ESC专家共识报告的10%～12%的顽固性高血压患病率，近期来自我国北大荒，山东，本溪等3个地区的调查结果显示，前者数据偏高。接受药物治疗以及严格地随访指导用药后，以上三个地区顽固性高血压患病率较以往数据低，例如北大荒地区3000例患者中最终仅确诊5～6例顽固性高血压患者。因此，以往报告中的高患病率数据或存在以下一些原因：1.患者服药依从性差；2.测量不准等。

标准血压测量

血压测量看似简单，但许多细节值得重视。目前许多24小时血压监测设备为血压检测提供了便利，但仅有设备并不能确保测量的准确以及高血压的正确诊断，因此检测时还应注意以下事项：患者应静坐5分钟；上肢被支撑于心脏水平，袖带长、短合适（袖带太短太窄收缩压可假性升高5～15mmHg）；测血压前30分钟不吸烟，抽烟可使收缩压上升5～20mmHg；避免咖啡；高血压诊断应根据至少2次或3次血压升高为依据，如果血压＞160/100mmHg，一次血压即可诊断；找高血压相关的终末靶器官损害证据以及其他心血管危险因素。

对于24小时监测中出现的血压时高时低的解读，可根据超过阈值读数次数的20%定义为高血压。

影响顽固性高血压患病率的因素

根据临床以及近期以上三地的调查结果显示，顽固性高血压的患病率还可受一些因素的影响而上升，其中包括：由肾性、肾血管性、嗜铬细胞瘤、药物等引起的继发性高血压；液体潴留；假性高血压；白大衣高血压，以及由基因突变引起的高血压等。因此找出这些原因有助于采取相关处理，从而降低顽固性高血压患病率。

难治性高血压的利尿剂使用

此外有证据显示，相对于顽固性高血压更常见的难治性高血压，其之所以难以治疗并有较高患病率，其与利尿剂使用不足有关。鉴于对使用利尿剂或产生代谢问题的担忧，临床中难治性高血压使用利尿剂有时会趋于保守。但就我院对3000多例患者的4年研究观察，肾功能正常患者，给予其噻嗪利尿剂每日12.5～25.0mg足够量，患者血压得到有效控制且未引起糖尿病及血糖升高。由此也提示在针对难治性高血压的治疗中，应提倡更多地使用利尿剂，使患者从中获益。

除此之外，针对顽固性高血压，目前提出的一种“肾单位序贯阻滞钠重吸收治疗”策略的治疗显效率可达58%。在常规治疗（ARB，噻嗪利尿剂，CCB）血压不达标下，可逐步加小剂量的4种不同的利尿剂，包括螺内酯10～20mg qd；速尿10～20mg bid；双氢克尿噻（远端肾曲管）6.25～12.5mg qd；阿米洛利2.5～5mg qd以达到降低血压效果。这一治疗策略可相较于以往报告中顽固性高血压患病率的10%～12%，减少约5%～6%。

《医心评论》编辑部整理